환자기록지 작성의 기본 원칙 중 하나는 주관적 표현을 배제하고
객관적 사실(objective fact)만을 기술하는 것입니다. 응급구조사가 작성하는 구급활동일지 또한 의무기록의 일종으로, 환자 상태와 처치에 대한 정확한 정보를 다른 의료진에게 전달하는 법적 문서입니다. 따라서 기록에는 관찰 가능한 사실과 환자가 직접 표현한 내용만을 인용하여 기재해야 합니다.
객관적 기록의 원칙
의무기록 작성의 질 향상을 위한 연구에 따르면, 기록의 객관성은 환자 정보 전달의 정확성과 직접적으로 연결됩니다. "환자가 '숨이 차다'고 말함"은 환자의 진술을 직접 인용한 것으로, 작성자의 해석이나 판단이 개입되지 않은
객관적 자료(objective data)입니다. 반면, 나머지 보기들은 모두 작성자의 주관적 판단을 포함하고 있습니다
[1].
주관적 표현이 배제되어야 하는 이유
"꾀병으로 보임", "무책임함", "괜찮아 보임", "싫어할 상태임"과 같은 표현은 다음과 같은 문제를 내포합니다. 첫째, 이는 관찰자의 인상이나 편견에 기반한
주관적 추론(subjective inference)입니다. 둘째, 환자의 상태를 모호하게 전달하여 인계 과정에서 정보 왜곡을 초래할 수 있습니다. 셋째, 법적 문서로서의 증거력을 상실하게 만듭니다. 응급구조학에서 환자 평가는
주관적 자료(Subjective)와
객관적 자료(Objective)를 명확히 구분하는 SOAP 노트 형식을 따르며, 주관적 항목에는 환자의 호소를 그대로 기록하는 것이 핵심입니다
[1].
국가고시 빈출 포인트
응급구조사 국가고시에서는 구급활동일지 작성 시 객관성을 유지하는 능력을 중요하게 평가합니다. 환자의 말을 인용할 때는 따옴표를 사용하여 환자의 진술임을 명확히 하고, 관찰된 사실(예: 호흡수
30회/분, 보조호흡근 사용)은 측정값이나 구체적 행동으로 기술해야 합니다. "환자가 '숨이 차다'고 말함"이라는 기록은 환자의 주관적 호소를 객관적 사실로 전환한 올바른 예시이며, 여기에 호흡곤란의 객관적 징후를 함께 기록하는 것이 가장 정확한 정보 전달 방법입니다
[1].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Construction and application of an intelligent tutoring system for resident physicians' medical record writing based on large language models.일반논문Yang L, Zhao D, Zhao J, Yang H. (2026) · DOI: 10.1186/s12909-026-09888-z