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進階專科護理－兒科
一位 2 個月大的嬰兒,近 3 日出現餵奶後反覆性噴射狀嘔吐,嘔吐物為未消化的奶,且不含膽汁。為此病人進行身體檢查時,最有可能會有下列何者發現?
1
右下腹可觸及腫塊與腸型蠕動
2
上腹部可觸及橄欖狀腫塊
✓ 正確答案
3
肛門直腸指診可見果醬樣血便
4
腹部膨脹且腸音消失
解析
上腹部觸診可摸到橄欖狀腫塊，為嬰兒肥厚性幽門狹窄的典型理學檢查發現。
相同主題的下一題 有關腸道營養 (enteral nutrition) 的一般原則,下列敘述何者正確? 1 假如病人情況允許,靜脈營養應優先於腸道營養 2 管路灌食有腹瀉情形時,應使用止瀉藥及減少纖…
臨床推理與鑑別診斷 2 個月大的嬰兒出現餵奶後反覆性噴射狀嘔吐（projectile vomiting） ，嘔吐物為未消化的奶且不含膽汁（non-bilious） ，這是嬰兒肥厚性幽門狹窄（Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis, IHPS） 的典型臨床表現。在身體檢查時，最可能發現上腹部可觸及橄欖狀腫塊（palpable "olive" mass） 。選項逐條解析 選項 1：右下腹可觸及腫塊與腸型蠕動 腸套疊（Intussusception） 的表現。腸套疊的典型腫塊多位於右上腹或右下腹（取決於套入的長度），且常伴隨週期性哭鬧及果醬樣血便（currant jelly stool） 。嬰兒肥厚性幽門狹窄的病灶在胃出口的幽門處，解剖位置對應於上腹部，而非右下腹。選項 2：上腹部可觸及橄欖狀腫塊 嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS） 的經典理學檢查發現。根據參考文獻 [2] 指出，可觸摸到的「橄欖狀腫塊」是可見的蠕動波之外的典型病徵。其病理機轉為幽門平滑肌纖維增生（hyperplasia of the smooth muscle fibers） ，導致幽門管變長、變厚，形成一個質地堅硬、可移動、長約 2 公分、形似橄欖的腫塊 [1] 。在嬰兒嘔吐後、腹肌鬆弛時，於右上腹至中上腹部最容易觸診得到。選項 3：肛門直腸指診可見果醬樣血便 腸套疊（Intussusception） 的晚期典型症狀，代表腸黏膜缺血壞死而出血，與腸胃道混合後形成類似草莓果醬的黏液血便。嬰兒肥厚性幽門狹窄是胃出口阻塞，病變位置在幽門，不會出現下消化道出血的症狀。選項 4：腹部膨脹且腸音消失 麻痺性腸阻塞（Paralytic ileus） 或嚴重腹膜炎的表現。嬰兒肥厚性幽門狹窄的阻塞位置在胃的出口，屬於高位阻塞，因此下消化道內的氣體可能仍然存在，腹部通常不會極度膨脹。理學檢查反而可能在餵奶後觀察到從左上腹向右上腹移動的胃蠕動波（visible peristaltic waves） ，且腸音可能是存在的，甚至是增強的。臨床診斷思路與國考重點 [1] 。診斷的關鍵在於鑑別嘔吐物的性質：不含膽汁的嘔吐（Non-bilious vomiting） ：代表阻塞點在十二指腸壺腹（Ampulla of Vater）之前，最常見的原因即為嬰兒肥厚性幽門狹窄 。含膽汁的嘔吐（Bilious vomiting） ：代表阻塞點在十二指腸壺腹之後，必須優先排除腸旋轉不良合併中腸扭結（Malrotation with midgut volvulus） 等外科急症。[2] 強調，現今診斷首選工具為腹部超音波（Ultrasonography） ，因其具有高準確率且無輻射。診斷標準依據幽門肌層厚度（pyloric muscle thickness）及幽門管長度（canal length）等超音波閾值。在鑑別診斷上，也需考慮幽門痙攣（Pylorospasm） ，其為功能性阻塞，超音波下無幽門肥厚，通常可保守治療 。參考文獻（論文來源）
[1] Delayed presentation of infantile hypertrophic pyloric stenosis: a case report.病例報告 延遲診斷的嬰兒肥厚性幽門狹窄案例，提醒醫護人員對非典型嘔吐嬰兒保持警覺。 Berhe GK, Mengesha RE, Negash HT, Gereziher YT, GebremedhinTeklu T. (2025) · DOI: 10.1016/j.ijscr.2025.112092
[2] Hypertrophic Pyloric Stenosis in a Four-Week-Old Infant: Radiological Diagnosis and Pitfalls.研究論文 此案例說明超音波診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄的關鍵要點與常見陷阱。 Pokhrel B, Bhatta A, Basnet A, Pokhrel N, Regmi D. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.98606
臨床情境
一位2個月大的足月嬰兒，近3日於餵奶後15-30分鐘出現反覆性、噴射狀嘔吐，嘔吐物為未消化奶水，不含黃綠色膽汁。嬰兒於嘔吐後仍表現飢餓感，急於再次進食。生命徵象穩定，但體重增長停滯。
理學檢查實務要點
檢查時機： 應在嬰兒嘔吐後、腹部肌肉最為鬆弛時進行觸診，或於餵奶過程中觀察腹部。觸診技巧： 以溫暖的雙手，手指平放於嬰兒右上腹直肌外緣與肝臟下緣之間，由下往上、由淺入深進行深部觸診。目標為在上腹部中線偏右側尋找一質地堅實、可移動、形似橄欖的腫塊，大小約1.5-2公分。視診觀察： 餵奶後可能於左上腹至右上腹觀察到明顯的胃蠕動波，由左向右移動，此為胃試圖克服幽門阻塞而加強收縮的表現。鑑別重點： 若觸診發現右下腹腫塊或肛診有果醬樣血便，應優先考慮腸套疊；若腹部明顯膨脹且腸音消失，則需排除腸阻塞或腹膜炎。
臨床決策與處置路徑
確認診斷： 高度懷疑時，安排腹部超音波檢查。診斷標準為幽門肌層厚度大於3-4 mm，幽門管長度大於15-18 mm。術前準備： 此非緊急手術，首要任務是矯正脫水與電解質失衡（常見低血鉀、低血氯性代謝性鹼中毒）。待體液及電解質穩定後再進行手術。手術治療： 標準術式為幽門肌切開術，預後極佳，術後通常12-24小時即可開始逐步恢復餵食。家屬衛教： 向家屬解釋此為可矯正之結構性問題，手術成功率高，術後少數嬰兒可能仍有輕微嘔吐，通常會自行改善。
嬰兒肥厚性幽門狹窄 — 幽門平滑肌纖維增生導致幽門管變長變厚，造成胃出口阻塞，典型症狀為餵奶後噴射狀、不含膽汁的嘔吐。橄欖狀腫塊 — 在嬰兒上腹部觸診到的質地堅硬、可移動、長約2公分的腫塊，為幽門肥厚狹窄的經典理學發現。不含膽汁嘔吐 — 嘔吐物中無黃綠色膽汁，表示阻塞點在十二指腸壺腹之前，最常見原因為幽門狹窄。腸套疊 — 一段腸道套入遠端腸道內，典型三合症為週期性哭鬧、果醬樣血便及腹部香腸狀腫塊。腹部超音波 — 診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄的首選工具，可測量幽門肌層厚度與幽門管長度，無輻射且準確率高。
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