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進階專科護理－兒科
有關癲癇重積症 (status epilepticus)病童的治療原則,下列何者最不適當?
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1
在前 5 分鐘時,應該積極穩定病童的生命徵象,同時進行臨床的檢驗
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2
在 5 至 20 分鐘時,應該以苯巴比妥 (phenobarbital) 靜脈注射治療為優先
✓ 正確答案
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3
在 20 至 40 分鐘時,如果一線藥物無效,則應使用其他二線的抗癲癇藥物
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4
在 40 至 60 分鐘時,如果治療仍然無效時,應該繼續嘗試二線的抗癲癇藥物或麻醉藥物
解析
癲癇重積症第一線優先用藥為苯二氮平類藥物，而非苯巴比妥，此為治療原則核心。
癲癇重積症治療時間軸與藥物選擇
本題的關鍵在於對兒童癲癇重積症（Status Epilepticus, SE）標準化治療流程的熟悉度。根據國際指引與專家共識，治療必須遵循嚴格的時間軸，以迅速終止癲癇發作，避免造成不可逆的神經損傷。以下將依據題目選項的時間劃分，結合實證資料進行深入剖析。
前 5 分鐘：穩定生命徵象與初步評估
選項 1 的描述為「在前 5 分鐘時，應該積極穩定病童的生命徵象，同時進行臨床的檢驗」，此為完全正確且必要的處置。在癲癇發作的最初階段，首要任務並非立即給予抗癲癇藥物，而是遵循基本的急救原則（ABCs）：維持呼吸道暢通（Airway）、確保呼吸（Breathing）及循環（Circulation）。同時間，必須迅速進行血糖檢驗以排除低血糖所致的抽搐，並建立靜脈輸液管道。此階段的目標是穩定病童的生理狀態，並為接下來的藥物治療做好準備 。
5 至 20 分鐘：第一線藥物選擇的陷阱
選項 2 的敘述「在 5 至 20 分鐘時，應該以苯巴比妥 (phenobarbital) 靜脈注射治療為優先」是錯誤的，也是本題最不適當的選項。根據目前的治療指引與實證資料，癲癇重積症一旦確立（通常指發作超過 5 分鐘），第一線的藥物治療應優先使用苯二氮平類藥物（Benzodiazepines, BZDs），例如靜脈注射的 lorazepam、diazepam 或是肌肉注射的 midazolam [2, 3]。苯巴比妥（Phenobarbital）雖然也是抗癲癇藥物，但在現行的治療流程中，它通常被歸類為二線或後線用藥，而非第一線首選。將 phenobarbital 誤植為第一線優先用藥，完全違背了「先使用 BZDs」的核心治療原則 。
20 至 40 分鐘：二線藥物治療階段
選項 3 的敘述「在 20 至 40 分鐘時，如果一線藥物無效，則應使用其他二線的抗癲癇藥物」是正確的臨床路徑。當第一線的苯二氮平類藥物（BZDs）給予後，若癲癇仍未停止，即進入確定性癲癇重積狀態（Established Status Epilepticus）。此時必須立即給予二線抗癲癇藥物（Antiseizure Medications, ASMs）。值得注意的是，過往 phenytoin 常被視為二線藥物的經典選擇，但近年高品質證據顯示，levetiracetam 在療效上不亞於 phenytoin，且安全性與藥物交互作用方面更具優勢，因此有專家呼籲應以 levetiracetam 作為二線治療的首選 。此階段亦可考慮使用 phenobarbital 等其他靜脈注射型抗癲癇藥物 。
40 至 60 分鐘：難治型癲癇重積症的處置
選項 4 的敘述「在 40 至 60 分鐘時，如果治療仍然無效時，應該繼續嘗試二線的抗癲癇藥物或麻醉藥物」是正確的。若癲癇發作在給予一線及二線藥物後仍持續超過 40 分鐘，即進入難治型癲癇重積狀態（Refractory Status Epilepticus, RSE）。此時需要更積極的治療，通常需要升級到使用麻醉藥物（如 midazolam、propofol 或 thiopental 等連續輸注）來引發藥物性昏迷，以達到抑制腦部異常放電的目的。同時，對於極度難治的個案，生酮飲食（Ketogenic Diet Therapy, KDT）也是一種在加護病房中可考慮的非藥物輔助治療選項 。
0-5分鐘：穩定與評估期
- 首要任務：執行ABCs急救評估，維持呼吸道暢通、給予氧氣、監測生命徵象。
- 鑑別診斷：立即檢測指尖血糖，排除低血糖抽搐，必要時給予葡萄糖輸注。
- 建立管路：儘早建立靜脈輸液管道，抽血檢驗電解質、血球計數及抗癲癇藥物濃度。
- 臨床提醒：此階段不急於給予抗癲癇藥物，先穩定生理狀態為後續治療做準備。
5-20分鐘：第一線藥物治療期
- 首選用藥：苯二氮平類藥物，優先選用靜脈注射lorazepam或diazepam，若無靜脈管路可肌肉注射midazolam。
- 給藥間隔：若發作未停止，5分鐘後可重複給予第二次劑量。
- 常見錯誤：誤將phenobarbital當作第一線用藥，此藥作用起始較慢，應保留至二線使用。
20-40分鐘：二線藥物治療期
- 定義：進入確定性癲癇重積狀態，需立即給予二線抗癲癇藥物。
- 藥物選擇：levetiracetam、phenytoin或phenobarbital靜脈注射。近期證據顯示levetiracetam安全性與療效俱佳，可優先考量。
- 監測重點：注意血壓及心律變化，phenytoin需緩慢輸注以避免低血壓及心律不整。
40-60分鐘：難治型癲癇重積症處置期
- 升級治療：使用麻醉藥物如midazolam、propofol或thiopental連續輸注，目標為腦電圖呈現爆發抑制或等電位。
- 照護層級：需轉入加護病房，進行持續腦電圖監測及呼吸器支持。
- 輔助治療：對於極度難治個案，可考慮生酮飲食作為非藥物輔助選項。
臨床關鍵提醒：癲癇重積症治療延遲每增加一分鐘，神經損傷風險即上升。護理人員應熟悉各階段用藥順序，備妥急救藥物與設備，並精確記錄發作型態與給藥時間，以利團隊決策。
- 癲癇重積症 — 癲癇發作持續超過5分鐘，或兩次以上發作間意識未恢復，為神經科急症，需依時間軸積極治療以避免腦損傷。
- 苯二氮平類藥物 — 癲癇重積症第一線治療藥物，藉由增強GABA神經傳導抑制腦部異常放電，常用藥物包括lorazepam、diazepam、midazolam。
- 苯巴比妥 — 長效巴比妥酸鹽類抗癲癇藥物，作用於GABA受體，因作用起始較慢，現多用於二線或難治型癲癇重積症。
- 難治型癲癇重積症 — 使用一線及二線抗癲癇藥物後仍持續發作超過40分鐘，需使用麻醉藥物誘導昏迷以控制發作。
- 二線抗癲癇藥物 — 當苯二氮平類藥物無效時使用，包括levetiracetam、phenytoin、phenobarbital等靜脈注射劑型。
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