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進階專科護理－兒科
病童突發高燒(39.8°C)、喉嚨痛、聲音沙啞合併進食困難住院。家屬表示小孩在家中開始喘, 表現焦躁且持續流口水。體檢發現其坐姿前傾 (tripod position),鼻翼煽動,無法躺下, SpO₂ 92%,無明顯咳嗽。最可能的診斷為下列何者?
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1
急性細菌性支氣管炎
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2
哮吼 (croup)
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3
急性會厭炎 (acute epiglottitis)
✓ 正確答案
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4
喉頭異物阻塞
解析
突發高燒、流口水、坐姿前傾且無咳嗽，為急性會厭炎典型表現，屬緊急呼吸道阻塞。
考點解析與鑑別診斷
本題的關鍵在於從病童的臨床表現中，辨識出具有高度特異性的上呼吸道阻塞（upper airway obstruction）徵象。病童出現高燒（39.8°C）、聲音沙啞（hoarseness）與吞嚥困難（dysphagia），這些都指向喉咽部區域的病變。然而，最具決定性的線索是坐姿前傾（tripod position）、流口水（drooling）以及無法躺下。這三個徵象共同構成急性會厭炎的典型臨床圖像，其背後的病生理機轉是：會厭軟骨（epiglottis）及周圍聲門上結構發生急性細菌感染，導致嚴重發炎與水腫，腫脹的會厭像一個球閥般阻塞氣道入口，病童必須採取坐姿前傾、伸長頸部才能勉強維持呼吸道通暢；同時因劇烈咽喉疼痛而無法吞嚥，導致口水外流 [3]。
各選項逐一排除的理由
1. 急性細菌性支氣管炎（Acute bacterial bronchitis）：此疾病主要影響下呼吸道（支氣管），典型表現為咳嗽且有痰。題目中明確指出病童無明顯咳嗽，且出現流口水、坐姿前傾等上呼吸道阻塞的危急徵象，與支氣管炎的表現不符。
2. 哮吼（Croup）：即急性喉頭氣管支氣管炎（acute laryngotracheobronchitis），多由病毒引起。其特徵性的臨床表現是犬吠樣咳嗽（barking cough）和吸氣性喘鳴（inspiratory stridor）。雖然病童有聲音沙啞，但題目中強調「無明顯咳嗽」，且出現哮吼極少見的流口水與坐姿前傾，因此可排除此診斷 [2]。
3. 急性會厭炎（Acute epiglottitis）：此為正確答案。這是一種細菌感染引起的聲門上結構（supraglottic structures）發炎水腫，屬於醫療急症。典型的臨床表現正如題目所述：突發高燒、喉嚨劇痛、聲音沙啞（muffled voice）、吞嚥困難、流口水，以及為對抗氣道阻塞而出現的坐姿前傾（tripod position）。鼻翼煽動和血氧飽和度下降（SpO₂ 92%）則顯示已出現呼吸窘迫。雖然B型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗的普及使兒童病例大幅減少，但由其他血清型或菌種引起的突破性感染仍會發生，不可輕忽 [1, 3]。
4. 喉頭異物阻塞（Laryngeal foreign body obstruction）：此診斷通常有明確的嗆咳或異物吸入病史，且發病極為突然。病童的表現為發燒、喉嚨痛等感染前驅症狀，與異物阻塞的病程不符。
臨床思維與病生理連結
急性會厭炎的病程進展可以非常快速，若未能及時辨識並建立人工氣道，可能導致完全性呼吸道阻塞與死亡。其病生理核心是會厭軟骨及其周圍組織的蜂窩性組織炎，造成結構性阻塞。因此，在臨床上若懷疑此診斷，應避免任何可能引發病童哭鬧或掙扎的檢查（如以壓舌板檢查咽喉、抽血、要求躺下進行影像檢查），應讓病童維持其感到舒適的坐姿，並立即通報耳鼻喉科醫師與麻醉科醫師，準備緊急氣道處置。雖然傳統上最常見的病原體是B型流感嗜血桿菌（Hib），但近年來非典型菌株及其他細菌（如鏈球菌）的案例也持續被報導，抗生素的選擇應涵蓋這些可能的病原體 [1, 2, 3]。參考文獻（論文來源）
- [2]
Epiglottitis, Acute Laryngitis, and Croup研究論文本文比較三種上呼吸道感染的病因與臨床特徵，有助於快速鑑別診斷。Kivekäs I, Rautiainen M. (2018)
- [3]
Medical Management of Epiglottitis.研究論文本文說明會厭炎從兒童轉向成人的流行病學變化，提醒臨床警覺。Dowdy RAE, Cornelius BW. (2020) · DOI: 10.2344/anpr-66-04-08
立即處置重點
- 維持現有姿勢：切勿強迫病童躺下或進行任何可能引發哭鬧、掙扎的檢查（如壓舌板檢查、抽血），以避免完全性氣道阻塞。
- 緊急啟動氣道處置團隊：同步通知耳鼻喉科醫師、麻醉科醫師及重症團隊，備妥緊急氣道設備（氣管內管、環甲膜切開包、支氣管鏡）。
- 給予濕潤氧氣：在不驚擾病童的前提下，以面罩或鼻導管提供高流量氧氣，目標維持SpO₂ > 94%。
- 準備建立人工氣道：若出現呼吸衰竭或完全阻塞，需在麻醉誘導下進行氣管內管插管；若插管困難，應立即執行環甲膜切開術。
後續治療與照護
- 抗生素治療：血液培養後，經驗性使用第三代頭孢菌素（如ceftriaxone）或ampicillin-sulbactam，以涵蓋B型流感嗜血桿菌、β溶血性鏈球菌等病原體，待藥敏結果調整。
- 類固醇輔助：可考慮給予dexamethasone以減輕聲門上水腫，但不可延誤呼吸道處置。
- 密切監測：持續監測呼吸型態、血氧及意識狀態，插管後依醫囑給予鎮靜，防止非計劃性拔管。
- 家屬溝通：向家屬解釋此為醫療急症，說明處置必要性與風險，並安撫其情緒。
臨床提醒：急性會厭炎病程進展極快，從症狀出現到完全氣道阻塞可能僅數小時。典型三徵為流口水、聲音沙啞及坐姿前傾，辨識後應以最少刺激原則處理，並優先確保呼吸道安全。
- 急性會厭炎 — 聲門上結構的急性細菌感染，導致會厭軟骨及周圍組織嚴重發炎水腫，造成上呼吸道阻塞，屬醫療急症。
- 坐姿前傾 — 病患為對抗上呼吸道阻塞，本能採取坐姿並將身體前傾、頸部伸直的姿勢，以維持呼吸道通暢。
- 哮吼 — 急性喉頭氣管支氣管炎，多由病毒感染，特徵為犬吠樣咳嗽、吸氣性喘鳴及聲音沙啞。
- 流口水 — 因劇烈咽喉疼痛導致無法吞嚥，唾液積聚於口腔而外流，為急性會厭炎的典型危險徵象。
- B型流感嗜血桿菌 — 傳統上急性會厭炎最常見的病原體，疫苗普及後病例減少，但其他血清型或菌種仍可能致病。
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