一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

臨床推理與鑑別診斷

本案例的關鍵在於區分糖尿病兩大急性高血糖危症：高滲透壓高血糖狀態（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）與糖尿病酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）。根據提供的檢驗數據，我們可以逐步進行判讀。

首先，血糖數值高達 980 mg/dL，血清滲透壓為 350 mOsm/kg，遠超過正常值（約 285-295 mOsm/kg），這直接指向了「高滲透壓」的狀態。依據近期 HHS 管理指引的系統性回顧，HHS 的核心特徵即包含顯著的高血糖、高滲透壓與嚴重脫水，而通常不出現明顯的酮酸堆積 ^[2]。

接著，檢視酸鹼平衡與酮體數據。動脈血液氣體分析顯示 pH 值為 7.36，仍在正常範圍內（7.35-7.45），碳酸氫根（HCO₃⁻）為 22 mmol/L，亦屬正常。更重要的是，血中酮體定量僅為 0.1 mmol/L。在 DKA 的診斷標準中，通常會出現代謝性酸中毒（pH < 7.3, HCO₃⁻ < 18 mmol/L）及明顯的酮血症（ketone > 3.0 mmol/L）。此案例的數據完全不符合這些條件，因此可以排除選項 2 的糖尿病酮酸中毒。乳酸（lactate）數值 1.9 mmol/L 僅輕微偏高，遠未達到高乳酸酸中毒的診斷門檻，故選項 3 亦不成立。由於並無酸中毒存在，選項 4 的正常代謝性酸中毒本身在邏輯上即相互矛盾。

綜合以上，患者在意識改變下，同時具備極度高血糖、高血清滲透壓，且無明顯酮酸中毒或乳酸中毒的證據，此臨床表徵完全符合 高滲透壓高血糖狀態的診斷。一項關於 HHS 亞型的回溯性研究也指出，HHS 的診斷核心在於計算有效血清滲透壓，並以此與 DKA 做鑑別，而此案例的滲透壓數值正是關鍵的判斷依據 ^[4]。