進階專科護理－兒科

一位 60 歲女性因腹痛、噁心與嘔吐來急診。此病人有剖腹產與膽囊切除手術病史,其 KUB 如圖 (二),請問最有可能的診斷為何?

1 沾黏性小腸阻塞 (adhesive small bowel obstruction) ✓ 正確答案
2 大腸阻塞 (large bowel obstruction)
3 缺血性大腸炎 (ischemic colitis)
4 小腸憩室炎 (small bowel diverticulitis) 圖(二)

相同主題的下一題有關腸道營養 (enteral nutrition) 的一般原則,下列敘述何者正確? 1 假如病人情況允許,靜脈營養應優先於腸道營養 2 管路灌食有腹瀉情形時,應使用止瀉藥及減少纖…

臨床情境解析

一位60歲女性，主訴腹痛、噁心與嘔吐，過去有剖腹產與膽囊切除手術病史。腹部X光（KUB）顯示中上腹部有多個明顯擴張的腸袢，內部可見橫貫腸腔的瓣膜狀皺襞（valvulae conniventes）。這些影像特徵指向小腸阻塞，而過去的手術史則暗示沾黏是極可能的原因。

影像判讀關鍵

在判讀腹部X光時，區別小腸阻塞與大腸阻塞的核心在於腸道黏膜皺摺的型態。
- 小腸：特徵是瓣膜狀皺襞（valvulae conniventes），這些皺摺細密且完全橫跨腸腔，如同影像中所描述。
- 大腸：特徵是結腸袋（haustra），其皺摺較厚，且只部分延伸跨越腸腔。
本個案的KUB影像呈現的是典型擴張小腸的「橫貫型」皺摺，因此可以確立為小腸阻塞，而非大腸阻塞或缺血性大腸炎等大腸病變 ^[2]。

沾黏性小腸阻塞的病理機轉

沾黏是腹部手術後最常見的晚期併發症之一。手術過程中對腹膜造成的損傷，會引發局部發炎反應，導致纖維蛋白滲出。正常情況下，這些纖維蛋白會被體內的纖維蛋白溶解系統分解。然而，手術造成的缺血或創傷會抑制此溶解機制，使纖維蛋白持續存在，最終形成膠原蛋白構成的纖維束帶，即為沾黏（adhesions） [1, 4]。當腸道蠕動時，若腸袢滑入這些沾黏束帶下方或被其纏繞，就會形成阻塞。本個案過去有剖腹產與膽囊切除兩次腹部手術史，是形成沾黏的高危險群 [1, 4]。一篇系統性回顧與統合分析指出，沾黏性小腸阻塞是沾黏造成的最主要併發症，其發生率在特定腹部手術後可高達4-5% ^[4]。

診斷與鑑別診斷

根據世界緊急外科醫學會的波隆那指引，沾黏性小腸阻塞的診斷應結合病史、理學檢查與影像學 ^[1]。本個案完全符合此診斷路徑：
1. 病史：有腹部手術史，這是沾黏形成最關鍵的危險因子 [1, 4]。
2. 症狀：腹痛、噁心、嘔吐，為小腸阻塞的典型表現 ^[3]。
3. 影像學：KUB顯示小腸擴張並帶有瓣膜狀皺襞，是診斷小腸阻塞的直接證據 ^[2]。

針對其他選項的排除理由如下：
- 大腸阻塞：影像學應見到擴張的大腸與結腸袋，而非小腸的瓣膜狀皺襞。
- 缺血性大腸炎：典型表現為急性腹痛與血便，影像學可能出現大腸壁水腫造成的「拇指壓印徵（thumbprinting sign）」，與本影像不符。
- 小腸憩室炎：相對罕見，影像學上不易單靠KUB診斷，且無法解釋與過去手術史的強烈關聯性。

綜合以上，一位有多次腹部手術史的病人，出現典型腸阻塞症狀，且KUB明確顯示小腸擴張型態，最有可能的診斷即為沾黏性小腸阻塞（adhesive small bowel obstruction） [1, 3]。

參考文獻（論文來源）

[1]
Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group臨床指引這份2017年更新的指南為醫護人員提供實證的腸阻塞診斷與治療建議，以降低併發症風險。Richard P. G. ten Broek, Pepijn Krielen, Salomone Di Saverio, Federico Coccolini, Walter L. Biffl, Luca Ansaloni (2018) · DOI: 10.1186/s13017-018-0185-2
[2]
Small Bowel Obstruction: What to Look For研究論文這篇文獻強調快速且正確診斷小腸阻塞的重要性，能幫助你避免延誤治療造成的嚴重後果。Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luís Guimarães (2009) · DOI: 10.1148/rg.292085514
[3]
Adult Small Bowel Obstruction研究論文這篇系統性回顧探討急診醫師如何準確診斷成人小腸阻塞，以減少高併發症風險。Mark R. Taylor, Nadim Lalani (2013) · DOI: 10.1111/acem.12150
[4]
Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis統合分析／系統性回顧這篇統合分析量化術後沾黏造成的疾病負擔，提醒你重視其對病患長期健康的影響。Richard P. G. ten Broek, Yama Issa, Evert J. P. van Santbrink, Nicole D. Bouvy, Roy F.P.M. Kruitwagen, Johannes Jeekel (2013) · DOI: 10.1136/bmj.f5588

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