一位 64 歲女性,過去無特殊病史。 2 年前開始出現 exertional dyspnea。半年前症狀加劇,且費力活動時會出現胸悶。今天提重物時,突然發生暈厥而被送到衛生所。抵達時血壓 104/86 mmHg、心跳 114 次/分、體溫 36.5°C、血氧 97%。心臟觸診發現 apical heave,且在胸骨右緣第二肋間處有收縮期心雜音、僧帽瓣區出現 S3 及 S4 奔馬音;雙下肢凹陷性水腫。根據上述臨床表現,下列何者為最可能的診斷?

病史警訊： 對年長者出現長達數月至數年的漸進性用力性呼吸困難，且近期出現胸悶或暈厥，應高度懷疑重度主動脈瓣狹窄。此三聯症（心絞痛、暈厥、心衰竭）一旦出現，平均存活時間顯著縮短，需立即安排心臟超音波評估瓣膜面積與壓力差，並轉介心臟內外科進行介入評估。

身體檢查重點：

• 聽診： 主動脈瓣區（胸骨右緣第二肋間）的粗糙收縮期遞增遞減型雜音，常向雙側頸動脈傳導。若出現S4奔馬音，代表舒張功能不全；若合併S3，則已進展至收縮性心衰竭。
• 觸診： 心尖搏動點持續性抬舉感（apical heave）是左心室壓力負荷過重導致向心性肥厚的直接證據，與容積負荷過重造成的過度動態搏動（hyperdynamic）不同。
• 周邊徵象： 雙下肢凹陷性水腫、頸靜脈怒張等右心衰竭徵兆，提示長期左心衰竭已導致肺高壓與右心負荷增加。

鑑別診斷快速篩檢：

• 僧帽瓣閉鎖不全： 雜音位於心尖區，為全收縮期，傳導至左腋下或背部，心尖搏動為過度動態而非持續性抬舉。
• 急性肺栓塞： 多為急性發作，伴呼吸急促、低血氧，心電圖可能出現S1Q3T3，聽診可發現肺動脈瓣第二音（P2）亢進。
• 急性心肌梗塞： 急性胸痛、心電圖ST段變化及心肌酵素上升為主要診斷依據，不會有長達兩年的漸進性呼吸困難前驅病史。

處置與衛教： 確診後應避免劇烈運動與脫水，因兩者皆可能誘發暈厥甚至猝死。若為重度狹窄且有症狀，主動脈瓣置換術（外科或經導管）為唯一有效改善預後之治療。藥物治療僅用於暫時穩定心衰竭症狀，無法改變疾病進程。