臨床推理與鑑別診斷
本題描述的是一位具有多重危險因子的老年男性，出現突發性腹痛、轉移至腰側、腰側瘀青（Grey Turner’s sign，格雷特納徵象）、敲擊痛，以及腹部觸診發現
搏動性腫塊。這些線索強烈指向血管急症。
關鍵線索解析
1.
危險因子：
* 年齡：
78 歲。
* 病史：
糖尿病。
* 生活習慣：約
30 年的
抽菸史。抽菸是腹部主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）形成與破裂最顯著的危險因子之一
[1]。
2.
臨床表現：
*
疼痛特性： 突發性腹痛，並
轉移至左腰側，伴隨敲擊痛。這代表後腹腔受到刺激，可能源於主動脈瘤向後方破裂滲漏。
*
理學檢查關鍵發現：
*
腰側瘀青： 這是後腹腔出血滲透至側腹壁皮下組織的典型表現，稱為
格雷特納徵象。
*
腹部搏動性腫塊： 這是腹部主動脈瘤最具特異性的理學檢查發現。在破裂或快速擴大時，腫塊的搏動感會更明顯，且伴隨劇烈壓痛。
選項鑑別診斷
*
選項 1：自發性後腹腔出血
雖然腰側瘀青與敲擊痛符合後腹腔出血的表現，但此診斷無法解釋腹部觸診發現的「搏動性腫塊」。自發性後腹腔出血通常不伴隨此一特異性徵象。因此，本題應優先尋找能同時解釋出血與搏動性腫塊的病因。
*
選項 2：腹部主動脈瘤破裂
此診斷完美地串聯了所有線索。腹部主動脈瘤破裂的典型三聯徵（Classic Triad）即為：
低血壓、
腹痛及
腹部搏動性腫塊 [1]。當破裂發生在後外側，血液會進入後腹腔，導致腰側瘀青（格雷特納徵象）和敲擊痛。患者的長期抽菸史更是此診斷的重要基礎
[1]。本題案例的表現正是此急症的經典寫照。
*
選項 3：急性壞死性胰臟炎
急性胰臟炎同樣會引起劇烈腹痛並可能轉移至腰側，嚴重時也會因後腹腔發炎滲出而導致腰側瘀青（格雷特納徵象）。然而，其腹痛通常以上腹部為主且呈束帶狀，理學檢查不會發現「腹部搏動性腫塊」。此一關鍵差異可將胰臟炎排除。
*
選項 4：腎臟血管肌肉脂肪瘤出血
腎臟血管肌肉脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML）破裂出血，會造成後腹腔出血，表現為急性腰側疼痛，甚至可能觸及腫塊。但其出血形成的腫塊通常不會有明顯的「搏動感」，除非腫瘤極度巨大且恰好位於主動脈前方傳導搏動，但這並非典型表現。相較之下，主動脈瘤破裂的搏動性腫塊是直接來自血管本身的擴張，更為直接且典型。
臨床實務與國考重點提醒
*
高度警覺性： 對於有抽菸史的老年男性，出現腹痛、背痛或腰側痛，合併低血壓時，必須將腹部主動脈瘤破裂列為首要排除的診斷。即使症狀不典型，如出現便秘、噁心等，也可能掩蓋其急症本質
[1]。
*
理學檢查的價值： 仔細的腹部觸診，特別是針對
搏動性腫塊的檢查，是早期辨識此致命疾病的重要步驟。
*
風險因子： 除了抽菸，高齡、男性、高血壓、家族史等均為重要危險因子。近年研究也致力於建立更精確的風險預測模型，以協助臨床鑑別 。
*
影像學診斷： 當臨床高度懷疑時，應立即安排床邊超音波或電腦斷層血管攝影（CTA）以確認診斷，並評估破裂狀況。研究顯示，動脈瘤腔內血栓的分布型態 及血管周圍脂肪組織的影像特徵 ，都可能與破裂風險相關，是未來更精準評估的方向。
參考文獻（論文來源）
- [1]
Constipation as an Indicator of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture in a High-Risk Smoker: A Case Report.病例報告便秘可能是腹主動脈瘤破裂的非典型警訊，尤其對高風險吸菸者須提高警覺。Lababidi H, Bahro GI, Mohammed AS, Al-Sabbagh I. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.98787