臨床情境解析
一位
4歲女童出現嘔吐、腹痛，生命徵象顯示心跳
140次/分、呼吸
35次/分，已超出該年齡層的正常範圍。身體診察發現代償性深喘（Kussmaul respiration），此為身體企圖代償代謝性酸中毒的典型表徵。血糖高達
550 mg/dL，靜脈氣體分析顯示
pH 7.25、
HCO₃⁻ 9 mEq/L，符合
糖尿病酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）的診斷標準。此題的關鍵在於判斷DKA急性期處置的優先順序與潛在致命併發症的辨識。
各選項之病理生理機轉與臨床推理
選項1：給予等張溶液，最多可達 60 mL/kg
DKA的初始液體復甦目標是恢復血管內容積、改善組織灌流。然而，在兒科病人中，過於積極的輸液策略被認為是誘發
腦水腫（Cerebral Edema）的危險因子之一。根據ISPED指引的模擬驗證研究，臨床處置流程強調的是精準、分步驟的液體計算與給予，而非單純設定一個上限值即快速輸注。在確認無休克狀態下，初始擴容通常以
10-20 mL/kg的等張晶體溶液開始，後續的總液體量（包括擴容與維持量）需在
24至48小時內謹慎補充，以避免滲透壓的劇烈變化。因此，直接給予
60 mL/kg的快速輸液並非最適當的初始處置。
選項2：可先考慮給予 insulin bolus 0.1 U/kg
在DKA的治療中，常規不建議對兒童使用胰島素推注（bolus），因其可能造成血糖與滲透壓的急速下降，增加腦水腫的風險。現行的標準作法是先開始靜脈輸液，待確認血鉀濃度不低（通常大於
3.3 mEq/L）後，再給予連續性的低劑量胰島素靜脈輸注（continuous insulin infusion），起始速率約為
0.05至0.1 U/kg/hr。此選項的處置順序與給藥方式皆不符合兒科DKA的治療原則。
選項3：由於 HCO₃⁻ < 15 mEq/L，可適時補充 NaHCO₃ 做矯正
儘管此個案有嚴重的代謝性酸中毒（HCO₃⁻為
9 mEq/L），但補充碳酸氫鈉（NaHCO₃）在DKA的治療中極具爭議，且不被常規建議。根據一項針對DKA使用碳酸氫鹽治療的系統性文獻回顧及統合分析，目前並無足夠證據支持常規使用碳酸氫鹽能改善臨床結果，反而可能帶來潛在危害，包括加重細胞內酸中毒、誘發低血鉀、組織氧氣釋放減少以及增加腦水腫的風險 。酮酸中毒的根本原因在於胰島素缺乏，透過輸液與胰島素治療抑制酮體生成、促進其代謝，酸中毒自然會逐步獲得矯正。因此，僅因HCO₃⁻數值偏低就給予碳酸氫鈉，並非適當的處置。
選項4：注意病童意識變化，小心出現腦水腫狀況
此為最適當的處置。腦水腫是兒科DKA最致命且可預防的急性併發症，其發生與治療過程中血清滲透壓的快速波動有關。ISPED指引的模擬驗證情境中，特別將「DKA合併腦水腫」設計為一個獨立的進階模擬教案，足見其在臨床照護中的重要性
[1]。該指引的臨床應用流程，無論是紙本、數位應用程式或人工智慧輔助，其核心目標之一都是在協助臨床團隊早期辨識神經學惡化的徵兆。因此，在開始治療後，密切監測病童的意識狀態（如頭痛、意識混亂、反應變差、瞳孔變化等），是預防及即時處理腦水腫的關鍵步驟，優先級高於其他選項的單一處置。
考點與實務應用總結
本題的核心考點在於鑑別兒科DKA處置中「最不應該做的事」與「最需要警覺的併發症」。胰島素推注與碳酸氫鈉的補充，在缺乏明確實證效益且存在潛在風險的情況下，不應作為常規處置 。液體的給予必須極度審慎，以降低腦水腫的風險。因此，將警覺性放在監測神經學變化、預防腦水腫，是照護此類病童最優先且最適當的臨床決策
[1]。
參考文獻（論文來源）
- [1]
High-fidelity simulation-based validation of applicability of the new Italian society for pediatric endocrinology and diabetes (ISPED) recommendations for pediatric diabetic ketoacidosis management.臨床指引此研究用高擬真模擬驗證新版兒童糖尿病酮酸中毒指引的臨床實用性，助護理人員安全照護。Rabbone I, Scaramuzza A, Pozzi E, Corti E, Monzani A, Barra FL, Canonico M, Leon LFB, Bassi M, Bonfanti R, Di Candia F, Frontino G, Iafusco D, Lombardo F, Macedoni M, Mancioppi V, Marigliano M, Martino M, Schiaffini R, Tiberi V, Tinti D, Toni S, Cherubini V. (2026) · DOI: 10.1007/s00592-026-02672-x