一位 10 個月大的男嬰,由其母親帶來門診,主訴近 2 週來食慾不佳,活動力下降,且有間歇性哭鬧不安。母親表示男嬰容易哭鬧,有時會將他放在搖床上搖晃安撫。身體診察發現男嬰前囟門飽滿,雙側瞳孔不等大,右側肢體活動較差。男嬰過去曾有一次因不明原因顱骨骨折於他院就醫紀錄。最適當的下一步處置為何?

前囟門飽滿、瞳孔不等大、不明原因顱骨骨折病史，高度懷疑受虐性腦傷，應立即安排緊急腦部影像檢查。

臨床線索解析

此題的關鍵在於將嬰兒的臨床表現與病史進行綜合判斷。題幹中提供了幾個極具鑑別意義的線索：

1. 神經學症狀：前囟門飽滿（Bulging fontanelle）暗示顱內壓升高；雙側瞳孔不等大（Anisocoria）可能代表第三對腦神經受壓迫，是腦幹疝脫的危急徵兆；右側肢體活動較差則指向局部腦實質損傷。
2. 病史矛盾：10 個月大的男嬰，過去曾有不明原因顱骨骨折的紀錄。嬰兒的骨骼具有一定彈性，單純的意外跌倒（如從低矮床舖滾落）很少造成顱骨骨折，而「不明原因」的骨折更是兒童虐待的高度預測因子。
3. 照護情境：母親提到「放在搖床上搖晃安撫」。雖然多數搖晃是良性的，但在一個已有顱內高壓症狀的嬰兒身上，這必須連結到搖晃嬰兒症候群（Shaken Baby Syndrome）的可能性，此為受虐性腦傷（Abusive Head Trauma, AHT）的一種典型機轉。

綜合上述，這並非典型的感染或單純意外，而是高度指向受虐性腦傷（AHT）。根據系統性回顧，在 2 歲以下頭部外傷的兒童中，呼吸困難（Apnea）、癲癇（Seizures）及意識改變等臨床特徵，與 AHT 的相關性遠高於非受虐性頭部外傷（nAHT）^[3]。本案例男嬰的活動力下降與間歇性哭鬧不安，即為意識改變的表現。

選項鑑別診斷

* 選項 1：懷疑為感染性腦膜炎，即進行安排腰椎穿刺並給予抗生素治療
* 錯誤。雖然發燒並非腦膜炎的必要條件，但本案例完全未提及發燒、上呼吸道感染或敗血症等感染徵象。更重要的是，在顱內壓升高（前囟門飽滿、瞳孔不等大）且尚未排除顱內佔位性病變（如硬腦膜下出血）時，貿然進行腰椎穿刺（Lumbar puncture）可能誘發腦疝脫（Brain herniation），此為絕對禁忌。應先進行影像學檢查。

* 選項 3：考慮先天性凝血功能異常，需做凝血功能檢查並會診血液腫瘤科
* 錯誤。凝血功能異常確實可能導致自發性顱內出血，但無法合理解釋「過去不明原因的顱骨骨折」。凝血異常通常不會導致骨折，此病史更傾向於外力造成的傷害。

* 選項 4：應立即安排核磁共振檢查以排除腦瘤，並請小兒神經外科評估
* 錯誤。腦瘤確實可能造成漸進性的神經學症狀，但無法解釋「過去不明原因的顱骨骨折」以及「雙側瞳孔不等大」此類急性惡化的表現。此外，在緊急情況下，腦部電腦斷層（CT）因其檢查速度快、對急性出血敏感度高，是評估急性頭部外傷與顱骨骨折的首選工具，而非核磁共振（MRI）。

正確處置與實證依據

* 正確答案：選項 2 — 懷疑受虐性腦傷，立即安排緊急腦部影像學檢查

此為最優先且最適當的處置。理由如下：
1. 診斷標準：受虐性腦傷（AHT）的臨床診斷仰賴完整的病史、理學檢查及輔助檢查。一篇 2026 年的敘述性回顧指出，AHT 的評估是一個複雜的過程，必須包含完整的醫療史、照護者與兒童的社經及家庭脈絡、詳盡的身體檢查以及額外的診斷性檢查^[2]。本案例的病史與理學發現已高度符合 AHT 的臨床表徵。
2. 影像學的關鍵角色：緊急的腦部影像學檢查（通常是頭部電腦斷層）是首要步驟，目的在於快速確認是否存在硬腦膜下出血、蜘蛛網膜下腔出血、腦水腫或缺氧性腦損傷等 AHT 的典型顱內病變，並同時評估顱骨是否有新舊雜陳的骨折。一篇探討嬰兒雙側顱骨骨折的案例報告也強調，雙側線性顱骨骨折與 AHT 的關聯性，比單一線性骨折更為常見，因此必須將 AHT 列入鑑別診斷^[1]。
3. 排除其他診斷：在影像學檢查排除顱內佔位效應後，若仍懷疑感染，才可安全地進行腰椎穿刺。同時，影像學也能快速區分腦瘤等結構性病變。
4. 眼底檢查的重要性：雖然不是本題的立即處置選項，但 AHT 的診斷中，由眼科醫師進行的散瞳眼底檢查至關重要。近期一篇案例報告指出，廣泛多層次的視網膜出血（Retinal hemorrhages）與視網膜劈裂（Retinoschisis）是 AHT 極具特異性的診斷線索。在完成緊急腦部影像後，應盡快安排此項檢查。

綜上所述，面對一個具備不明原因骨折史、急性神經學惡化且照護情境有潛在風險的嬰兒，最優先的處置是基於對受虐性腦傷（AHT）的強烈懷疑，立即安排緊急腦部影像學檢查以確認顱內病變，並為後續的通報與治療提供依據。