臨床情境
58歲男性，因胸悶、盜汗至急診，心電圖顯示下壁導程（II, III, aVF）及胸前導程（V1-V4）ST段上升，生命徵象：血壓90/60 mmHg、心跳52次/分，雙肺聽診無濕囉音。臨床高度懷疑急性下壁心肌梗塞合併右心室梗塞。
護理評估要點
- 血流動力學監測：此病人呈現低血壓、相對緩脈，且無肺水腫，此為右心梗塞導致前負荷不足的典型 triad。需持續監測血壓、心率變化，並注意是否出現頸靜脈怒張。
- 心電圖判讀：下壁梗塞合併胸前導程ST段上升，應立即警覺右心室可能受波及，主動建議醫師加做右側心電圖（尤其V4R導程），以利鑑別診斷。
- 用藥安全評估：在右心室梗塞的狀態下，右心室順應性變差，其心輸出量極度依賴足夠的前負荷。任何會降低前負荷的藥物（如硝化甘油、嗎啡）均為禁忌，給藥前務必確認診斷及醫囑適切性。
護理處置與照護指引
- 維持前負荷，穩定血行動力：
- 迅速建立兩條大口徑靜脈路徑，依醫囑審慎給予生理食鹽水輸注挑戰（fluid challenge），以增加回心血量，提升血壓。
- 輸液過程中嚴密監測血壓、心率、呼吸速率及肺部聽診，避免輸液過量導致肺水腫。
- 將病人平躺或抬高下肢，以促進靜脈回流，除非有呼吸困難則採半坐臥姿。
- 避免使用血管擴張劑與降低前負荷之藥物：
- 硝化甘油（Nitroglycerin）及嗎啡（Morphine）在此類病人為相對或絕對禁忌，因其靜脈擴張作用會急遽減少回心血量，導致嚴重低血壓甚至休克。
- 若病人持續胸痛，應與醫師討論使用不影響前負荷的止痛方式。
- 氧氣療法：
- 監測血氧飽和度（SpO₂），若低於90%或有呼吸窘迫徵象，給予低流量氧氣（如鼻導管2-4 L/min），維持SpO₂ ≥ 90%。
- 常規對所有急性冠心症病人給氧並無益處，應避免過度給氧。
- 準備緊急再灌流治療：
- 持續監測生命徵象與心電圖變化，完成心導管檢查前準備（如雙側腹股溝皮膚準備、核對醫囑用藥、確認禁食狀態）。
- 提供心理支持，向病人及家屬簡要說明後續檢查與治療流程，減輕焦慮。
- 完整記錄生命徵象、輸出入量、給藥時間與反應、心電圖變化，作為醫療團隊決策依據。
臨床思維提示
下壁心肌梗塞病人出現低血壓而無肺水腫時，應先假定有右心室梗塞，直到右側心電圖排除為止。護理師的關鍵角色在於早期辨識此高風險族群，主動進行評估、把關用藥安全，並在等待心導管期間維持血流動力穩定，避免因不當處置造成病情惡化。
