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進階專科護理－家庭科
一位 72 歲男性因嚴重感染合併意識改變至加護病房治療,平均動脈壓 52 mmHg,依體重給予生理食鹽水輸注 30 mL/kg 後仍呈現低血壓。此時最適合的第一線升壓劑為何?
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1
epinephrine
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dopamine
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norepinephrine
✓ 正確答案
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4
vasopressin
解析
敗血性休克經輸液復甦仍低血壓時，首選正腎上腺素以有效收縮血管、提升血壓。
臨床情境解析
這是一位典型敗血性休克合併頑固性低血壓的案例。病人為72歲男性，因嚴重感染導致意識改變，生命徵象顯示平均動脈壓（MAP）僅 52 mmHg，遠低於器官灌流所需的目標值（通常為 65 mmHg 以上）。在經過初始的晶體溶液復甦（30 mL/kg 生理食鹽水）後，血壓仍未回升，此時已符合需要立即使用升壓劑的適應症。
病理生理機轉與藥物選擇邏輯
在敗血性休克的狀態下，身體會產生大量的發炎介質，導致血管內皮損傷及血管平滑肌對內源性兒茶酚胺的反應性下降，造成嚴重的血管擴張與相對性低血容量。此時，單純補充輸液已無法恢復血管張力，必須使用血管升壓劑來收縮血管、提升周邊血管阻力，進而恢復器官灌流壓力。
根據目前的臨床指引與實證資料，Norepinephrine (正腎上腺素) 被推薦為敗血性休克的第一線升壓劑，原因在於其藥理特性與臨床效益的平衡：
1. 作用機轉：Norepinephrine 主要作用於 α1 腎上腺素受體，產生強效的血管收縮作用，能直接提升周邊血管阻力與血壓；同時具有輕度到中度的 β1 受體活性，可輔助維持心輸出量，而不會像純 α 作用劑那樣過度增加心臟後負荷。
2. 臨床證據：研究指出，早期使用 Norepinephrine 可以縮短低血壓持續的時間，並減少大量輸液的需求。這對於避免輸液過載導致的肺水腫或組織水腫至關重要。
3. 避免不良反應：雖然兒茶酚胺類藥物過量暴露可能帶來心律不整、缺血等風險，但 Norepinephrine 相較於 Dopamine 在控制心律方面更為穩定。而 Epinephrine 雖有強效升壓作用，但其強烈的 β2 受體刺激可能導致乳酸升高、代謝率增加及內臟血流重新分布等問題，通常保留為第二線用藥。Vasopressin 則是在 Norepinephrine 劑量逐漸升高後，作為輔助用藥以減少兒茶酚胺暴露的「節省策略」，並非首選。
選項鑑別診斷
1. Epinephrine (腎上腺素)：雖然升壓效果強，但因其顯著的 β2 活性，容易引起心搏過速、乳酸中毒及內臟血流減少，通常不作為敗血性休克的第一線用藥，除非是過敏性休克。
2. Dopamine (多巴胺)：在低劑量時主要作用於多巴胺受體，高劑量時才顯現 α 與 β 作用。過去曾與 Norepinephrine 並列為選項，但研究顯示其引發心律不整的風險顯著較高，特別是在老年族群，因此已不再是首選。
3. Norepinephrine (正腎上腺素)：為本情境最適合的第一線升壓劑，能有效達成提升 MAP 的治療目標，且藥理特性最符合敗血性休克的病理需求。
4. Vasopressin (血管加壓素)：作為內源性血管收縮胜肽，在嚴重酸血症或兒茶酚胺反應不佳時仍有效。但臨床上是作為 Norepinephrine 的輔助用藥，以降低高劑量 Norepinephrine 的副作用，而非初始治療的首選。
綜合以上，在經過初始輸液復甦後仍呈現低血壓的敗血性休克病人，最適合的第一線升壓劑為 Norepinephrine。其能針對敗血症導致的血管癱瘓進行有效校正，並在療效與安全性之間取得最佳平衡 [1, 2, 3]。
臨床情境
72歲男性，因嚴重感染合併意識改變入住加護病房。平均動脈壓僅52 mmHg，經初始晶體溶液復甦（生理食鹽水30 mL/kg）後仍呈現頑固性低血壓，符合立即使用升壓劑之適應症。
病理生理機轉
敗血性休克時，大量發炎介質導致血管內皮損傷及平滑肌對內源性兒茶酚胺反應性下降，造成嚴重血管擴張。單純輸液無法恢復血管張力，需使用升壓劑收縮血管、提升周邊阻力以恢復器官灌流壓力。
治療策略與藥物選擇
依據現行臨床指引，Norepinephrine（正腎上腺素）為敗血性休克第一線升壓劑，理由如下：
- 作用機轉：主要作用於α1受體，產生強效血管收縮；輕中度β1活性可輔助維持心輸出量，避免過度增加後負荷。
- 臨床效益：早期使用可縮短低血壓時間，減少大量輸液需求，避免輸液過載導致肺水腫。
- 安全性：相較Dopamine，心律不整風險較低；相較Epinephrine，較少引起乳酸升高及內臟血流重新分布。
其他選項不適宜之原因
- Epinephrine：強烈β2作用易致心搏過速、乳酸中毒，保留用於過敏性休克或第二線治療。
- Dopamine：引發心律不整風險顯著較高，尤其老年族群，已非首選。
- Vasopressin：作為輔助用藥，於Norepinephrine劑量漸增時添加以減少兒茶酚胺暴露，非初始治療選擇。
臨床實務要點
初始輸液復甦後MAP仍低於65 mmHg時，應立即開始Norepinephrine輸注，並持續監測血壓、心律及組織灌流指標（如乳酸、尿量），必要時考慮添加第二線藥物。
- 平均動脈壓 — 一個完整心跳週期中動脈壓的平均值，正常值約70-100 mmHg，是評估器官灌流的重要指標。
- 敗血性休克 — 因嚴重感染導致全身性發炎反應，造成血管極度擴張與通透性增加，進而引發組織灌流不足的危急狀態。
- 正腎上腺素 — 一種兒茶酚胺類藥物，主要作用於α1受體使血管收縮，並有輕度β1作用輔助心輸出量，為多數休克的第一線升壓劑。
- 輸液復甦 — 快速給予晶體溶液以補充血管內容積，是休克初步治療的基石，通常以30 mL/kg為初始劑量。
- 血管加壓素 — 一種內源性胜肽激素，能直接收縮血管平滑肌，在敗血性休克中常作為正腎上腺素的輔助用藥。
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