一位 58 歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖 (四) 。目前血壓 90/60 mmHg、 心跳 52 次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當? 圖(四)

下壁心肌梗塞合併低血壓與心跳緩慢，疑似右心梗塞，使用硝酸甘油會擴張靜脈、減少回心血量，導致血壓更惡化，故為禁忌。

本題核心考點
本題的關鍵在於急性下壁心肌梗塞合併右心梗塞的辨識與處置。心電圖呈現導程II、III、aVF的ST節段上升，這是典型的下壁心肌梗塞表現。然而，患者同時出現低血壓（90/60 mmHg）、心跳過緩（52 次/分）且無肺部濕囉音，此三項臨床表現高度指向合併了右心梗塞。在右心梗塞的狀態下，右心室需要足夠的前負荷來維持心輸出量，此時使用硝酸甘油這類血管擴張劑會擴張靜脈、減少回心血量，導致血壓更加惡化，因此屬於禁忌的處置。

選項逐一剖析

選項 1：監測生命徵象、建立靜脈路徑
此為急性冠心症患者的標準基礎處置。患者目前處於心因性休克前期或早期狀態，持續監測血壓、心跳、血氧變化，並建立可靠的靜脈管路以備隨時給藥或輸液，是絕對必要且優先的步驟。根據澳洲急性冠心症臨床指引，所有疑似急性心肌梗塞患者均應立即進行此類評估與準備。此選項為適當處置。

選項 2：給予低流量氧氣支持 (若 SpO₂ < 90%)
此為急性冠心症的標準輔助治療。現行指引強調應避免常規給氧，僅在血氧飽和度低於90%或出現低血氧徵象時才給予氧氣，以避免過度給氧可能造成的血管收縮等不良效應。此選項符合實證建議，為適當處置。

選項 3：給予硝酸甘油 (nitroglycerin) 緩解胸痛
此為本題的不適當處置。硝酸甘油的作用機轉是透過擴張靜脈與冠狀動脈來減少心臟前負荷及緩解胸痛。然而，在下壁心肌梗塞合併右心梗塞時，右心室功能受損，其心輸出量高度依賴足夠的前負荷。此時若給予硝酸甘油，靜脈擴張將導致回心血量驟減，進而使左心室填充不足，引發嚴重的低血壓甚至休克惡化。患者目前血壓已偏低（90/60 mmHg），且無肺部囉音（代表無左心衰竭之肺水腫），正是硝酸甘油的禁忌症。心因性休克的相關文獻也指出，在此類低血壓狀態下，使用血管擴張劑是危險的，治療重點應放在維持足夠的灌注壓。

選項 4：安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞
此為下壁心肌梗塞的標準鑑別診斷步驟。由於標準十二導程心電圖無法直接觀察右心室，當下壁梗塞患者出現低血壓、頸靜脈怒張或心跳過緩等疑似右心侵犯的徵象時，應立即加做右側胸前導程（特別是V4R）以確認或排除右心梗塞。這對於後續的治療決策（如輸液復甦、避免使用血管擴張劑）至關重要。澳洲急性冠心症臨床指引明確指出，對於下壁梗塞患者，應記錄右側導程以篩檢右心室梗塞。此選項為適當處置。