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進階專科護理－內科
一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?
1
呼吸器相關肺炎;給予經驗性抗生素治療
2
氣壓性傷害 (barotrauma);通知醫師評估是否需胸管引流
✓ 正確答案
3
呼吸器脫落導致肺不張;立即重新連接呼吸器
4
呼吸器異常同步 (ventilator dyssynchrony);增加鎮靜劑改善病人適應度
解析
皮下氣泡聲合併單側呼吸音減弱與低血氧，是張力性氣胸的典型表現，須立即通知醫師並準備胸管引流。
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本題臨床情境解析 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭接受機械通氣 ，護理師評估發現：呼吸器異常警示音、頸部皮下氣泡聲 、右側呼吸音變弱、血氧飽和度 降至86% 。這是一組非常典型的臨床表徵，指向呼吸器使用期間的重大併發症。逐項線索判讀與鑑別診斷 皮下氣泡聲 ：此為氣體滲入皮下組織所產生的特徵性捻髮音，是肺泡外氣體 最直接的床邊證據。當肺泡因壓力過高而破裂，氣體會沿著血管周圍的間質組織剝離至肺門、縱膈腔，再向上延伸至頸部皮下組織。單側呼吸音變弱 合併血氧飽和度 急速下降：當大量氣體進入肋膜腔形成張力性氣胸 時，會壓迫該側肺部導致呼吸音減弱，同時因縱膈腔移位、靜脈回流受阻及通氣灌流比例失衡，造成致命性的低血氧。氣壓性傷害 ，且已進展為張力性氣胸 的高度可能性。選項鑑別 選項1：呼吸器相關肺炎 。雖然病人有肺炎病史，但肺炎通常表現為發燒、痰液性質改變及新的浸潤病灶，不會出現皮下氣泡聲，故此選項不正確。選項2：氣壓性傷害；通知醫師評估是否需胸管引流 。此選項完全符合臨床所見的病理生理學變化。根據參考資料[1] 指出，機械通氣可能併發肺部氣壓性傷害，這是一種會顯著增加罹病率與死亡率的嚴重事件。一旦發生張力性氣胸，緊急的處置即為胸腔引流 以排出肋膜腔內氣體，恢復肺部擴張。選項3：呼吸器脫落導致肺不張 。管路脫落會觸發特定的呼吸器警示音，且聽診會是完全無呼吸音，而非皮下氣泡聲，故此選項不正確。選項4：呼吸器異常同步 。病人與呼吸器對抗時，可能出現費力呼吸、使用輔助肌及生命徵象改變，但不會產生皮下氣泡聲，因此亦可排除。臨床實務與國考重點提醒 機械通氣 的病人時，護理師必須警覺氣壓性傷害 的早期徵象。皮下氣泡聲是肺泡破裂後氣體異常積聚的關鍵表徵，一旦合併單側呼吸音減弱與快速低血氧，應立即聯想到張力性氣胸 。此時護理師的首要處置並非調整呼吸器或給予藥物，而是立即通知醫師，並備妥胸腔穿刺 或胸管引流 的用物，因為這是唯一能立即減壓、挽救生命的措施。參考文獻（論文來源）
[1] Risk Factors for Barotrauma with Extra-Alveolar Air in a Selected COVID-19 Patient Population: Experience from a Tertiary University Hospital.研究論文 本文探討COVID-19重症病人使用呼吸器發生氣壓傷的風險因子，有助護理師早期辨識高危險群。 Chai JH, Masdar A, Mohamad Yusof A, Md Nor N, Teo R, Khalid I, Wan Mat WR. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15093422
護理評估要點
視診與觸診： 立即檢查頸部、胸部及臉部有無皮下氣腫，觸摸時會有如捏碎雪或氣泡破裂的捻髮音。聽診： 快速聽診雙側呼吸音，單側減弱或消失是張力性氣胸的關鍵徵象。生命徵象： 注意血氧飽和度急速下降、心跳加快、血壓可能先升後降，為縱膈腔移位導致心輸出量減少的警訊。呼吸器參數： 觀察尖峰氣道壓力是否突然升高、潮氣容積是否下降，此為管路阻塞或氣胸的機械性警訊。
立即護理處置
維持通氣與氧合： 先將FiO₂調至100%，以手動甦醒球進行通氣，同時觀察胸廓起伏。緊急通報： 立即通知醫師，清楚說明「病人出現皮下氣腫、右側呼吸音減弱、血氧下降，高度懷疑張力性氣胸」。備妥急救用物： 準備胸腔穿刺套組、胸管引流裝置、水封瓶及無菌手套，協助醫師進行緊急減壓。持續監測： 密切監測血氧飽和度、生命徵象及意識狀態，直到緊急處置完成。
臨床提醒
皮下氣泡聲是肺泡外氣體的床邊直接證據，一旦合併單側呼吸音減弱與快速低血氧，應立即聯想到張力性氣胸。護理師的首要任務並非調整呼吸器或給予藥物，而是通報醫師並備妥胸腔引流用物，這是唯一能立即減壓、挽救生命的措施。
皮下氣泡聲 — 氣體滲入皮下組織產生的捻髮音，為肺泡破裂後氣體異常積聚的直接證據。氣壓性傷害 — 機械通氣時肺泡因壓力過高破裂，導致氣體逸入肋膜腔或縱膈腔等組織。張力性氣胸 — 肋膜腔內氣體形成單向閥效應，壓力急遽升高壓迫肺部與縱膈腔，為致命急症。胸管引流 — 將引流管置入肋膜腔以排出氣體或液體，是張力性氣胸的立即減壓措施。
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