一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

皮下氣泡聲合併單側呼吸音減弱與低血氧，是張力性氣胸的典型表現，須立即通知醫師並準備胸管引流。

本題臨床情境解析

一位80歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭接受機械通氣，護理師評估發現：呼吸器異常警示音、頸部皮下氣泡聲、右側呼吸音變弱、血氧飽和度降至86%。這是一組非常典型的臨床表徵，指向呼吸器使用期間的重大併發症。

逐項線索判讀與鑑別診斷

1. 皮下氣泡聲：此為氣體滲入皮下組織所產生的特徵性捻髮音，是肺泡外氣體最直接的床邊證據。當肺泡因壓力過高而破裂，氣體會沿著血管周圍的間質組織剝離至肺門、縱膈腔，再向上延伸至頸部皮下組織。
2. 單側呼吸音變弱合併血氧飽和度急速下降：當大量氣體進入肋膜腔形成張力性氣胸時，會壓迫該側肺部導致呼吸音減弱，同時因縱膈腔移位、靜脈回流受阻及通氣灌流比例失衡，造成致命性的低血氧。
3. 綜合上述發現，此為機械通氣造成的氣壓性傷害，且已進展為張力性氣胸的高度可能性。

選項鑑別

- 選項1：呼吸器相關肺炎。雖然病人有肺炎病史，但肺炎通常表現為發燒、痰液性質改變及新的浸潤病灶，不會出現皮下氣泡聲，故此選項不正確。
- 選項2：氣壓性傷害；通知醫師評估是否需胸管引流。此選項完全符合臨床所見的病理生理學變化。根據參考資料^[1]指出，機械通氣可能併發肺部氣壓性傷害，這是一種會顯著增加罹病率與死亡率的嚴重事件。一旦發生張力性氣胸，緊急的處置即為胸腔引流以排出肋膜腔內氣體，恢復肺部擴張。
- 選項3：呼吸器脫落導致肺不張。管路脫落會觸發特定的呼吸器警示音，且聽診會是完全無呼吸音，而非皮下氣泡聲，故此選項不正確。
- 選項4：呼吸器異常同步。病人與呼吸器對抗時，可能出現費力呼吸、使用輔助肌及生命徵象改變，但不會產生皮下氣泡聲，因此亦可排除。

臨床實務與國考重點提醒

在照護使用機械通氣的病人時，護理師必須警覺氣壓性傷害的早期徵象。皮下氣泡聲是肺泡破裂後氣體異常積聚的關鍵表徵，一旦合併單側呼吸音減弱與快速低血氧，應立即聯想到張力性氣胸。此時護理師的首要處置並非調整呼吸器或給予藥物，而是立即通知醫師，並備妥胸腔穿刺或胸管引流的用物，因為這是唯一能立即減壓、挽救生命的措施。