一位 38 歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖 980 mg/dL、血清滲透壓 350 mOsm/kg、ketone (定量) 0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L, 動脈血液氣體分析結果 pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃− 22 mmol/L。根據以上數據, 最可能的診斷為何?

極度高血糖合併高血清滲透壓但無酮體與酸中毒，典型高滲透壓高血糖狀態表現。

臨床推理：從數據判讀到鑑別診斷

這道題目是典型的急性高血糖危象鑑別診斷，關鍵在於從實驗室數據中抓出具有決定性的指標。題目中的病患是一位未規則治療的第二型糖尿病患，因意識改變就醫，我們必須根據提供的檢驗數值，在幾個容易混淆的診斷中做出最精確的判斷。

首先，我們來逐一分析檢驗數據的意義：
血糖值為 980 mg/dL，這是極度的高血糖，遠超過一般糖尿病酮酸中毒（DKA）常見的數值，強烈指向高滲透壓高血糖狀態（HHS）。
血清滲透壓計算值為 350 mOsm/kg，這是一個核心診斷標準。正常的血清滲透壓約為 285-295 mOsm/kg，而 HHS 的診斷閾值通常大於 320 mOsm/kg。此數值顯著升高，反映了嚴重脫水與高血糖導致的高滲透壓狀態，是診斷 HHS 的關鍵依據 ^[3]。
酮體（定量）僅為 0.1 mmol/L，這個數值極低，代表體內沒有顯著的酮酸堆積，這是排除糖尿病酮酸中毒（DKA）最直接的證據。DKA 的特徵是酮體顯著升高，通常大於 3.0 mmol/L 或尿液酮體呈強陽性反應。
動脈血液氣體分析結果顯示：pH 7.36、PaCO₂ 41 mmHg、HCO₃⁻ 22 mmol/L。這些數值全部落在正常範圍內，代表病患目前沒有酸中毒的狀態。這項結果讓我們可以同時排除選項 2、3、4。糖尿病酮酸中毒會有代謝性酸中毒（pH < 7.3, HCO₃⁻ < 18 mmol/L）；高乳酸酸中毒則會有乳酸顯著升高（通常 > 5 mmol/L）且伴隨嚴重的代謝性酸中毒；而正常代謝性酸中毒本身就是一個矛盾的描述。

綜合以上分析，病患呈現極度高血糖、高血清滲透壓、意識改變，但無酮體堆積也無酸中毒，完全符合高滲透壓高血糖狀態（HHS）的典型表現。HHS 與 DKA 雖然都是急性高血糖危象，但病理機轉有明顯差異。HHS 患者體內殘餘的胰島素分泌量，尚足以抑制脂肪分解和酮體生成，但不足以抑制肝臟葡萄糖輸出及促進周邊組織利用葡萄糖，因此表現為「有高血糖、無酮酸中毒」的狀態 。相較之下，DKA 則是胰島素絕對或相對嚴重缺乏，導致脂肪大量分解成游離脂肪酸，進而在肝臟生成酮體，引發酸中毒。臨床上，HHS 常見於第二型糖尿病患，且常因感染等誘發因素而急性發作，如同本案例的意識改變與未規則治療病史 ^[2]。