핵심 해설
이 문제는
제3보험(Third Party Insurance) 상해보험의 세부 담보 중
비급여 의료비 보상 구조를 묻고 있어요.
핵심! 손해보험 실무에서 담보명은 '
원인(상해/질병) + 대상(급여/비급여)' 조합으로 결정되며, 이는
실손의료비 보험의 기본 틀과 정확히 일치합니다. 문제에서 '상해'를 원인으로 '비급여 치료'를 받은 상황이므로, 이에 정확히 부합하는 담보명을 찾는 것이 포인트예요.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
상해(Injury)란 외부적 요인에 의한 우연한 신체 손상을 의미하며, 이로 인한 치료비는 크게
국민건강보험공단이 부담하는 '급여' 부분과 환자가 전액 부담하는 '비급여' 부분으로 나뉩니다.
상해비급여 담보는 바로 이 비급여 부분을 보장하기 위한 특약이에요.
정답 근거 (Answer Rationale)
③번 '상해비급여'가 정답입니다. 이 담보는
상해로 인한 입원 또는 통원 치료 시 발생한 비급여 진료비 및 처방조제비를 보상합니다. 비급여 항목은 도수치료, 체외충격파, 영양제 주사, MRI(특정 조건) 등이 있으며, 상해보험 약관에서 급여 담보와 비급여 담보는 명확히 구분됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
①번 '상해급여'는 상해로 인한 치료 중 국민건강보험법에서 정한 '요양급여' 대상 본인부담금을 보상하는 담보입니다. 비급여 치료는 보상 대상이 아니에요.
②번 '질병비급여'는 원인이 상해가 아닌
질병(Disease)일 때 발생한 비급여 치료비를 보상하는 담보입니다. 문제에서 원인은 '상해'이므로 틀렸어요.
④번 '3대비급여'는 일부 실손의료비 특약에서 특정 비급여 항목(주로 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등)을 집중 보장하기 위해 만든 상품명이지, 모든 상해 비급여를 포괄하는 표준 담보명이 아닙니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
실손의료비보험에서 '상해의료비'와 '질병의료비'로 크게 구분하고, 다시 '급여'와 '비급여'로 세분화하는 것이 표준 체계입니다.
혼동 주의! '3대 비급여 특약'은 도수치료, 체외충격파, 증식치료처럼 분쟁이 잦은 특정 항목에 집중된 상품이며, '비급여' 담보는 이보다 훨씬 포괄적인 개념입니다.
개념 정리:
표준 약관상 상해 담보 체계 - 상해입원의료비(급여), 상해입원의료비(비급여), 상해통원의료비(급여), 상해통원의료비(비급여) 등으로 세분화됨.
한눈에 비교!:
| 구분 | 상해급여 | 상해비급여 |
|---|
| 보상 대상 | 국민건강보험 요양급여 중 본인부담금 | 국민건강보험 비급여 진료비 전액 |
| 예시 | CT/MRI(급여인정), 수술, 입원료 | 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI |
의학-약관 포인트: 환자가 낙상으로 인한 요추 염좌(M54.5)로 정형외과에서 도수치료(비급여)와 약물치료(급여)를 받았다면, 급여 부분은 '상해급여'로, 도수치료 비용은 '상해비급여'로 각각 청구해야 합니다.
암기 팁: "원인-대상" 공식! (상해 or 질병) + (급여 or 비급여) = 담보명.
시험 빈출 포인트: 손해보험 설계사 시험 및 손해사정사 2차에서 실손의료비 특약의 세부 담보명을 묻는 문제는 거의 매회 출제됩니다. 급여/비급여, 입원/통원, 상해/질병의 3가지 축을 조합하는 문제가 빈출됩니다.
기출 변형 주의!: "상해로 인해 도수치료를 받았을 때 보상하는 담보" 또는 "질병으로 비급여 MRI를 촬영했을 때 보상 담보" 등 구체적인 사례를 제시하여 담보명을 맞히는 문제로 변형됩니다.