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실손의료보험은 피보험자가 상해나 질병으로 의료기관에서 치료받고 실제로 부담한 의료비를 약관상 한도에서 보상하는 보험이에요.
실제 손해를 기준으로 지급하기 때문에 실손보상 원칙이 적용돼요.
실손보험금 = 보상대상 의료비 - 자기부담금 - 기타 공제금액
병원에 납부한 모든 금액을 무조건 전액 지급하는 보험은 아니에요.
실손의료보험에는 다음과 같은 특징이 있어요.
약관에서 정한 사고가 발생하면 실제 치료비와 관계없이 약정한 금액을 지급해요.
대표적인 예는 다음과 같아요.
피보험자가 실제로 부담한 의료비를 약관상 한도에서 보상해요.
대표적인 예는 실손의료보험이에요.
| 구분 | 정액보험 | 실손의료보험 |
|---|---|---|
| 지급기준 | 약정한 사고와 금액 | 실제 부담한 의료비 |
| 실제 의료비 | 지급액과 반드시 같지 않음 | 보험금 계산의 기준 |
| 중복가입 | 계약별 지급 가능 | 실제 손해 한도에서 비례보상 |
| 대표 보장 | 진단비·수술비·입원일당 | 입원·통원 의료비 |
교재상 5세대 개인 실손의료보험은 다음과 같이 구성돼요.
기본형은 급여 의료비를 중심으로 보장하고, 특별약관은 비급여 의료비를 보장해요.
비급여 보장이 필요하다면 해당 특별약관에 가입해야 해요.
기본형은 상해 또는 질병으로 발생한 급여 의료비를 보장해요.
상해로 입원하거나 통원하여 발생한 급여 의료비를 보장해요.
질병으로 입원하거나 통원하여 발생한 급여 의료비를 보장해요.
기본형에는 일반적으로 다음 의료비가 포함될 수 있어요.
특별약관은 기본형에서 보장하지 않는 비급여 의료비를 약관에서 정한 범위로 보장해요.
교재상 5세대 실손은 비급여의 성격에 따라 특별약관을 구분해요.
비급여 의료비라고 모두 동일한 조건으로 보상하는 것은 아니에요.
일반적으로 기본형에 가입한 뒤 특별약관을 부가하는 구조예요.
따라서 다음과 같이 가입할 수 있어요.
기본형에 가입하지 않고 비급여 특별약관만 단독으로 가입하는 것은 제한될 수 있어요.
급여 의료비는 국민건강보험법이나 의료급여법에 따라 건강보험 또는 의료급여가 적용되는 의료비예요.
급여 의료비는 다시 다음과 같이 나눌 수 있어요.
실손보험에서는 피보험자가 실제로 부담한 급여 본인부담금을 기준으로 보험금을 계산해요.
국민건강보험공단 부담금은 피보험자의 실제 손해가 아니에요.
비급여 의료비는 국민건강보험이 적용되지 않아 환자가 직접 부담하는 의료비예요.
대표적인 비급여 항목은 다음과 같아요.
비급여라는 이유만으로 모두 보상되는 것은 아니에요. 가입한 특별약관과 약관상 보상요건을 확인해야 해요.
급여와 비급여는 다음 조건이 다를 수 있어요.
따라서 진료비 영수증과 세부내역서에서 급여와 비급여를 나누어 확인해야 해요.
상해의료비는 피보험자가 보험기간 중 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입고 치료받은 의료비예요.
예시는 다음과 같아요.
상해사고와 치료 사이에 인과관계가 있어야 해요.
질병의료비는 피보험자가 보험기간 중 질병으로 진단받고 치료한 의료비예요.
예시는 다음과 같아요.
질병 자체의 치료가 아니라 미용·예방·건강증진 목적이라면 보상되지 않을 수 있어요.
실손보험에서는 상해나 질병의 치료를 직접 목적으로 한 의료비를 보상해요.
다음 의료행위는 치료목적이 인정될 수 있어요.
단순한 건강관리나 외모개선이 주된 목적이면 보상되지 않을 수 있어요.
입원은 단순히 병원에 일정 시간 머문 상태를 의미하지 않아요.
일반적으로 다음 조건을 확인해요.
입원확인서가 발급됐다는 사실만으로 보험금이 반드시 지급되는 것은 아니에요.
통원은 피보험자가 입원하지 않고 의료기관을 방문해 치료받거나 약을 처방받은 경우예요.
통원의료비에는 다음 비용이 포함될 수 있어요.
통원의료비에는 1회당 자기부담금과 보상한도가 적용될 수 있어요.
입원과 통원은 보상한도 구조가 다를 수 있어요.
교재상 기본형의 상해·질병 급여 의료비는 입원과 통원을 합산한 연간한도와 통원 1회당 한도를 함께 적용해요.
문제를 풀 때는 다음 순서로 확인해요.
자기부담금은 보상대상 의료비 중 피보험자가 직접 부담해야 하는 금액이에요.
실손보험은 보험금 과다청구와 불필요한 의료이용을 줄이기 위해 자기부담금을 두고 있어요.
보험회사가 보상하는 금액 = 보상대상 의료비 - 자기부담금
급여 의료비에는 피보험자가 실제 부담한 급여 본인부담금에 일정한 자기부담률이 적용돼요.
교재상 대표적인 자기부담률은 급여 의료비의 20%예요.
다만 통원에서는 비율로 계산한 금액과 최소공제금액 중 더 큰 금액을 공제할 수 있어요.
비급여 의료비에는 급여보다 높은 자기부담률이 적용될 수 있어요.
교재상 대표적인 비급여 자기부담률은 30%예요.
비급여 보상에서는 다음을 함께 확인해야 해요.
보상대상 비급여 의료비가 200만 원이고 자기부담률이 30%라고 가정해요.
200만 원 × 30% = 60만 원
200만 원 - 60만 원 = 140만 원
다만 실제 보험금 계산에는 최소공제금액과 보상한도가 추가로 적용될 수 있어요.
통원에서는 보상대상 의료비에 자기부담률을 적용한 금액과 약관에서 정한 최소공제금액을 비교할 수 있어요.
일반적인 계산방법은 다음과 같아요.
통원 자기부담금 = 정률 자기부담금과 최소공제금액 중 큰 금액
따라서 의료비가 적은 소액 통원에서는 지급되는 보험금이 없을 수 있어요.
병원에서 의료비를 할인 또는 감면받았다면 감면 전 의료비가 아니라 피보험자가 실제로 부담한 금액을 기준으로 계산해요.
실손보험의 계산기준은 원칙적으로 실제 납부한 80만 원이에요.
상급병실료 차액은 기준병실보다 높은 등급의 병실을 이용하면서 추가로 부담한 병실료예요.
상급병실을 이용했다고 차액 전액을 보상하는 것은 아니에요.
제공된 교재에서는 다음 기준이 중요해요.
약관상 한도를 초과하는 금액은 피보험자가 부담해요.
다음 치료는 별도로 관리되는 주요 비급여에 포함될 수 있어요.
이러한 치료는 다음 기준을 확인해요.
반복적으로 처방됐다는 이유만으로 무제한 보상되는 것은 아니에요.
비급여 주사료는 질병 또는 상해 치료에 필요한 경우 약관상 한도에서 보상될 수 있어요.
다음과 같은 주사는 제한될 수 있어요.
비급여 자기공명영상검사에는 다음 검사가 포함될 수 있어요.
보험금 지급 시 다음 사항을 확인해요.
주요 비급여 의료비에는 다음 제한이 적용될 수 있어요.
전체 실손보험 한도가 남아 있더라도 개별 비급여 한도를 초과하면 추가로 보상받지 못할 수 있어요.
피보험자가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못해 의료비 전액을 부담했더라도 전액이 실손보험금으로 지급되는 것은 아니에요.
교재에서는 약관상 보상대상 의료비 중 피보험자가 실제로 부담한 금액의 일정 비율을 보상하는 기준을 제시해요.
대표적으로 40% 범위를 기억해요.
다음 상황은 각각 다르게 판단해야 해요.
교통사고 치료비를 자동차보험에서 지급받았다면 해당 금액은 피보험자가 실제로 부담한 의료비가 아니에요.
따라서 같은 의료비를 실손보험에서 다시 받을 수 없어요.
다만 자동차보험에서 보상하지 않아 피보험자가 실제로 부담한 의료비가 있다면 실손약관에 따라 판단할 수 있어요.
업무상 재해로 근로복지공단에서 치료비를 지급받았다면 그 금액은 실손보험에서 중복보상하지 않아요.
산재보험에서 보상되지 않아 피보험자가 직접 부담한 의료비는 약관상 보상 여부를 확인해요.
다른 사람의 과실로 다쳐 치료비를 배상받았다면 배상받은 의료비를 실손보험에서 다시 받을 수 없어요.
실손보험은 피보험자에게 실제로 남아 있는 의료비 손해를 기준으로 보상해요.
실손보험을 여러 개 가입해도 실제 부담한 의료비를 초과하여 받을 수 없어요.
여러 보험계약이 동일한 의료비를 보장하면 각 보험회사가 약관에 따라 손해를 나누어 부담해요.
이를 비례보상이라고 해요.
비례보상은 다음 목적을 가지고 있어요.
실손보험금 합계는 피보험자의 실제 손해액을 초과할 수 없어요.
실손보험과 정액형 보험은 보상방식이 달라요.
피보험자가 수술을 받고 다음 보험에 가입돼 있어요.
수술비와 입원일당은 약정금액을 지급하고, 실손보험은 실제 의료비에서 자기부담금을 공제하여 지급할 수 있어요.
피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 일반적으로 보상하지 않아요.
보험수익자나 계약자의 고의가 문제 되는 경우에는 고의행위자와 다른 피보험자의 권리를 구분하여 판단할 수 있어요.
다음 의료비는 치료를 직접 목적으로 하지 않으므로 일반적으로 보상하지 않아요.
건강검진 자체의 비용은 일반적으로 보상하지 않아요.
다만 검진결과 이상소견이 발견되어 의사가 질병의 진단이나 치료를 위해 추가로 시행한 검사·치료비는 별도로 판단할 수 있어요.
건강검진비와 질병치료비를 구분해야 해요.
다음과 같이 외모개선을 주된 목적으로 하는 의료비는 일반적으로 보상하지 않아요.
상해로 훼손된 신체의 기능을 회복하기 위한 재건수술은 치료목적 여부를 별도로 판단해요.
다음 의료비는 일반적인 실손보험에서 제한될 수 있어요.
임신 중 발생한 별도의 질병이나 합병증은 약관에 따라 보상될 수 있어요.
치과치료는 급여와 비급여를 구분해야 해요.
한방치료도 급여와 비급여를 구분해요.
정신 및 행동장애의 의료비는 약관에서 정한 질병분류와 급여 여부에 따라 보상할 수 있어요.
모든 정신질환 의료비가 일괄적으로 면책되는 것은 아니에요.
다만 다음 비용은 제한될 수 있어요.
다음 비용은 치료비가 아니라 서류발급비이므로 일반적으로 보상하지 않아요.
개인적으로 간병인을 고용하고 지급한 비용은 의료기관의 치료비와 구분해요.
다음 비용은 일반적인 실손의료비에서 제외될 수 있어요.
간병비를 보장받으려면 간병보험이나 별도의 특약이 필요할 수 있어요.
실손의료보험은 일반적으로 1년 단위로 갱신해요.
갱신 시 다음 요소를 반영하여 보험료가 달라질 수 있어요.
가입 당시 보험료가 만기까지 동일하게 유지되는 것은 아니에요.
기존 계약을 계속 유지하면서 보험료 등을 다시 계산하는 절차예요.
약관에서 정한 재가입주기가 끝난 후 당시 판매되는 실손의료보험의 내용으로 계약을 다시 구성하는 절차예요.
재가입 시 다음 내용이 달라질 수 있어요.
비급여 특별약관은 비급여 보험금 수령실적에 따라 다음 갱신 시 보험료가 할인·유지 또는 할증될 수 있어요.
일반적인 구조는 다음과 같아요.
급여 보험금과 비급여 보험금은 보험료 차등제에서 다르게 취급될 수 있어요.
의료취약계층이나 약관에서 정한 중증질환 치료 등은 비급여 보험금 수령실적에 따른 보험료 할증대상에서 제외될 수 있어요.
구체적인 제외대상은 해당 약관을 확인해야 해요.
실손보험금 청구에는 실제 의료비와 치료내용을 확인할 수 있는 자료가 필요해요.
카드매출전표에는 다음 내용이 표시되지 않을 수 있어요.
따라서 의료기관에서 발급한 진료비 영수증과 세부내역서가 필요할 수 있어요.
보험회사는 보험금 지급심사에 필요한 범위에서 다음 자료를 요청할 수 있어요.
보험금 지급심사와 관계없는 개인정보를 무제한 요구할 수 있는 것은 아니에요.
노후 실손의료보험은 고령자의 의료비 위험을 보장하기 위해 설계된 실손보험이에요.
일반적으로 다음 특징이 있어요.
노후 실손의료보험은 실제 의료비를 보상하는 상품이에요.
다음 비용까지 자동으로 보장하는 것은 아니에요.
이러한 위험은 간병보험 또는 장기요양 관련 특약에서 확인해야 해요.
노후 실손의료보험은 일반적으로 다음 보장을 구성할 수 있어요.
상품에 따라 요양병원 의료비와 상급병실료 차액 등을 별도의 특약으로 구성할 수 있어요.
유병력자 실손의료보험은 만성질환이나 과거 치료이력이 있어 일반 실손보험 가입이 어려운 사람이 간소화된 심사를 통해 가입할 수 있도록 설계된 보험이에요.
일반적으로 다음과 같은 특징이 있어요.
유병력자 실손보험은 보험회사의 질문항목이 줄어든 것이지 건강상태를 전혀 알리지 않아도 되는 보험이 아니에요.
보험회사가 질문한 다음 사항에는 사실대로 답해야 해요.
허위로 답하면 계약과 보험금 지급에 영향을 줄 수 있어요.
| 개념 | 핵심 내용 |
|---|---|
| 실손보상 | 실제 발생하고 부담한 의료비를 보상해요. |
| 급여 | 건강보험이 적용되는 의료비예요. |
| 비급여 | 건강보험이 적용되지 않는 의료비예요. |
| 자기부담금 | 피보험자가 직접 부담하는 금액이에요. |
| 비례보상 | 여러 실손보험이 실제 손해를 나누어 보상해요. |
| 갱신 | 기존 계약을 유지하면서 보험료 등을 다시 계산해요. |
| 재가입 | 당시 판매되는 실손구조로 다시 계약해요. |
| 노후 실손 | 고령자의 실제 의료비를 보장해요. |
| 유병력자 실손 | 유병력자를 대상으로 간소화된 심사를 적용해요. |
실손의료보험은 급여·비급여 → 실제 부담액 → 자기부담금 → 보상한도 → 중복보상 순서로 이해해야 해요.
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