MyMerci — 題目與詳細解析，全部免費
免費開始
內外科護理學
題目
有關顱內腫瘤病人顱內壓 ICP=18 mmHg，其照護之敘述，下列何者正確？
-
1
出現複視時，應鼓勵多下床活動
-
2
採高劑量類固醇治療時，應該要監測其血糖值
✓ 正確答案
-
3
出現腦組織灌流失效時，應鼓勵液體攝取
-
4
出現腦疝是病情惡化之早期臨床表徵
解析
高劑量類固醇會引發高血糖，加重腦損傷，故須嚴密監測血糖。
深入解析
顱內壓升高之病理生理與考點剖析
本題核心在於顱內腫瘤病人出現顱內壓（ICP）升高至 18 mmHg（正常值為 5-15 mmHg）時的照護重點。顱內壓升高會導致腦灌注壓（Cerebral Perfusion Pressure, CPP）下降，其公式為 CPP = 平均動脈壓（MAP）－ ICP。當ICP升高時，腦組織的血流供應減少，會引發缺血性損傷，因此所有照護措施都必須以降低ICP、維持CPP為最高原則。
針對各選項的詳細解析如下：
選項 (1) 錯誤：出現複視時，應鼓勵多下床活動
複視（Diplopia）在顱內壓升高的病人身上，常是因第六對腦神經（外展神經）受壓迫所導致，這是一個神經學缺損的警訊。此類病人可能伴隨有姿位性頭痛、平衡感失調。鼓勵下床活動會增加跌倒的風險，且活動會使腹內壓及胸內壓上升，進而阻礙腦部靜脈回流，可能導致ICP進一步竄升。正確的護理措施應是臥床休息、床頭搖高30度以促進靜脈回流，並提供安全防護。
選項 (2) 正確：採高劑量類固醇治療時，應該要監測其血糖值
顱內腫瘤周圍常伴隨血管源性腦水腫（Vasogenic Edema），使用類固醇（Corticosteroids）（如 Dexamethasone）是標準治療，目的在於穩定細胞膜、減少微血管通透性，以降低腦水腫。然而，高劑量的類固醇會促進肝臟的糖質新生、降低周邊組織對胰島素的敏感度，導致高血糖（Hyperglycemia）。在神經外科重症照護中，高血糖已被證實會加重神經損傷、惡化預後。因此，監測血糖值不僅是為了監控藥物副作用，更是為了避免高血糖對受損腦組織造成二次傷害。
選項 (3) 錯誤：出現腦組織灌流失效時，應鼓勵液體攝取
腦組織灌流失效代表CPP已嚴重不足。此時若鼓勵液體攝取，過多的水分會加劇腦水腫（Cerebral Edema），使ICP更為升高，形成惡性循環。此時的標準處置通常是限制液體輸入量（約 1500-2000 mL/day），必要時使用滲透性利尿劑（Osmotic Diuretics）如 Mannitol，而非增加液體攝取。
選項 (4) 錯誤：出現腦疝是病情惡化之早期臨床表徵
腦疝（Brain Herniation）是顱內壓升高到極致、腦組織被擠壓位移至其他腔室的結果。這並非「早期」表徵，而是顱內高壓的「末期」或「瀕死前」的嚴重徵象。腦疝發生時，會壓迫腦幹生命中樞，導致意識昏迷、瞳孔放大固定、呼吸型態異常（如陳施氏呼吸）及庫欣氏三病徵（Cushing's Triad）（心跳變慢、血壓升高、呼吸不規則）。臨床上必須在出現早期徵兆（如意識改變、頭痛加劇、嘔吐）時就立即介入，不可等到腦疝發生才處理。
臨床情境
臨床情境與病理生理
顱內腫瘤常伴隨血管源性腦水腫，使用類固醇(如Dexamethasone)可穩定細胞膜、減少微血管通透性，為標準治療。然而，高劑量類固醇會促進肝臟糖質新生並降低周邊組織對胰島素的敏感度，導致高血糖。在神經重症中，高血糖已被證實會加重神經損傷、擴大腦梗塞範圍並惡化預後，因此血糖監測不僅是藥物副作用監控，更是避免對受損腦組織造成二次傷害的關鍵措施。
血糖監測與控制目標
- 監測頻率：治療初期或劑量調整期間，建議每4-6小時監測指尖血糖；若血糖穩定，可改為每6-8小時監測一次。
- 控制目標：血糖維持在140-180 mg/dL之間。應避免過度嚴格控制(180 mg/dL，應依醫囑給予短效胰島素校正劑量或持續性胰島素輸注，並嚴防低血糖發生。
整體顱內壓升高之護理重點
- 神經學評估：定時監測意識狀態(GCS)、瞳孔大小與光反射、肢體肌力，若出現意識惡化、單側瞳孔放大或庫欣氏三病徵(心跳變慢、血壓升高、呼吸不規則)，須立即通報。
- 臥位與活動：床頭搖高30度以促進腦部靜脈回流，維持頭頸部正中姿勢避免壓迫頸靜脈。出現複視或平衡失調時，應臥床休息並提供安全防護，嚴禁獨自下床活動。
- 液體管理：嚴格記錄輸出入量，通常限制每日液體攝取量於1500-2000 mL，避免使用低張性溶液(如5%葡萄糖水)，以防加重腦水腫。
- 排便護理：教導病人避免用力排便，必要時依醫囑給予軟便劑，因憋氣用力會使胸內壓及腹內壓上升，進而導致顱內壓驟升。
病情惡化之早期辨識與緊急處置
腦疝為顱內壓升高之末期表現，非早期徵象。臨床應聚焦於早期警訊：意識改變(從清醒轉為混亂或嗜睡)、頭痛突然加劇、噴射狀嘔吐、單側肢體無力或瞳孔變化。一旦出現上述徵兆，須立即通知醫療團隊，並備妥急救設備與降腦壓藥物(如Mannitol或高張性生理食鹽水)，把握黃金治療時機。
重要概念
- 顱內壓 — 顱腔內容物對顱骨內壁所產生的壓力，正常值為5-15 mmHg，過高會壓迫腦組織。
- 腦灌注壓 — 驅動血液流經腦組織的淨壓力，公式為平均動脈壓減去顱內壓，正常值應維持在60-70 mmHg以上。
- 血管源性腦水腫 — 因微血管通透性增加，導致血漿成分滲漏至細胞外間隙，常見於腦腫瘤周圍，對類固醇治療反應良好。
- 腦疝 — 顱內壓力極度升高，導致腦組織被擠壓位移至其他顱內腔室，會壓迫腦幹，為致命性急症。
- 庫欣氏三病徵 — 顱內壓嚴重升高時的典型生命徵象變化，包括心跳變慢、血壓升高及呼吸不規則。
用 MyMerci 全面準備護理師國家考試
免費提供歷屆試題與詳細解析。分析弱點、追蹤進度，讀得更聰明。
免費開始
僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。