폐색전증이 의심되는 환자가 갑자기 흉통과 호흡곤란을 호소하며 의식이 저하되고 있다. 활력징후 측정 결과 혈압 80/50mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 36회/분, 산소포화도 82%이다. 가장 먼저 시행할 간호 중재는?

폐색전증 환자가 저혈압, 빈맥, 심한 저산소혈증을 보이는 대량 폐색전증 상황에서는 기도 확보와 산소 투여가 최우선이다. 산소포화도 82%는 심각한 저산소증 상태이므로 즉각적인 고농도 산소 투여가 필요하며, 이후 혈역학적 감시와 항응고 치료를 준비한다.

핵심 해설 이 문제는 대량 폐색전증(Massive Pulmonary Embolism) 환자에게 적용할 간호 우선순위를 묻고 있어요. 간호사는 항상 핵심! ABC (기도, 호흡, 순환) 원칙에 따라 생명을 위협하는 문제부터 해결해야 합니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 폐색전증이란 혈전(주로 심부정맥)이 떨어져 나와 폐동맥을 막는 질환입니다. 혈전이 폐혈관을 광범위하게 막으면 폐모세혈관압(폐동맥쐐기압, PCWP) 상승, 우심실 후부하 증가, 결국 심박출량 감소로 이어져 쇼크가 발생할 수 있어요. 이 환자는 혈압 80/50mmHg (저혈압), 심박수 130회/분 (빈맥), 산소포화도 82% (심각한 저산소혈증)로 전형적인 대량 폐색전증의 임상 양상을 보이고 있습니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! 산소포화도 82%는 즉시 교정하지 않으면 심정지로 이어질 수 있는 치명적인 수치입니다. 비재호흡 마스크(Non-rebreather mask)를 통해 100%에 가까운 고농도 산소를 투여하는 것은 생명 유지에 직결된 최우선 간호 중재입니다. 산소 투여는 의사의 처방 없이도 간호사가 응급 상황에서 즉시 수행할 수 있는 독자적 간호 중재라는 점도 중요해요. 호흡이 확보되어야 순환 유지도 가능하므로 ABC 원칙에서 호흡(B)을 먼저 해결하는 것입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 모든 보기가 폐색전증 환자에게 '필요한' 중재이지만, 생명이 위급한 상황에서는 시간적 우선순위가 가장 중요합니다. ②번 항응고제 투여는 폐색전증의 근본적인 치료이지만, 약물 준비 및 이중 확인, 처방 확인 등의 절차로 인해 시간이 지연됩니다. 저산소증 교정이 더 시급해요. ③번 심전도 모니터 부착은 혈역학적 감시를 위해 필요하지만, 환자의 의식이 저하되고 있는 급박한 상황에서 모니터 부착보다 산소 공급이 먼저입니다. ④번 침대 머리 상승과 하지 압박은 일반적인 간호 중재이지만, 이미 혈전이 폐로 이동한 상태에서는 호흡 개선을 위한 자세(좌위)가 우선이고, 대량 폐색전증 쇼크 상태에서는 오히려 저혈압을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다. ⑤번 D-이합체(D-dimer) 검사는 폐색전증 진단에 도움이 되는 혈액 검사이지만, 결과를 기다리는 동안 환자의 상태는 더욱 악화될 수 있습니다. 진단적 검사보다 응급 처치가 먼저입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 폐색전증 환자 간호의 ABC 우선순위는 다음과 같습니다. 1. 기도(Airway) 및 호흡(Breathing): 즉시 고농도 산소 투여, 필요 시 기관내 삽관 준비 2. 순환(Circulation): 대량 수액 주입(우심실 부하를 고려하여 신중히), 승압제 준비, 항응고제(헤파린) 투여 시작 3. 추가 중재: 심전도·산소포화도 지속 모니터링, 혈전용해제 또는 색전제거술 준비, 원인 규명을 위한 검사 진행
개념 정리 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)이란 혈전, 공기, 지방 등이 폐동맥을 막아 발생하는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 하지 심부정맥에서 유래한 혈전입니다.

분류	특징	치료 방향
소량 폐색전증	혈역학적 안정, 경미한 호흡곤란	항응고제 치료
아대량 폐색전증	우심실 기능 장애 징후, 정상 혈압	항응고제, 면밀한 감시
대량 폐색전증	쇼크(수축기 혈압 90mmHg 미만), 심정지 위험	즉각적인 혈전용해제 또는 색전제거술 고려

한눈에 비교!

중재	대량 폐색전증(쇼크)	안정형 폐색전증
산소 투여	최우선, 즉시 고농도 산소	산소포화도 모니터링 후 필요 시
자세	좌위 또는 반좌위 (호흡 용이)	안정, 하지 거상 금지 (혈전 이동 위험)
수액 요법	우심실 부담 고려, 신중히 소량	통상적인 수액 유지
항응고제	진단 즉시 헤파린 정주	저분자량 헤파린 또는 경구 항응고제 시작

병태생리 포인트 버초우 3대 요소(Virchow's triad): 혈액 정체, 혈관 내피 손상, 과응고 상태가 혈전 형성의 주된 원인이에요. 특히 장기 부동, 수술 후 상태, 악성 종양이 주요 위험 요인입니다.
암기 팁 대량 폐색전증 응급 간호 순서를 기억하세요: "산-모-약-검" (산소 먼저, 모니터 그다음, 약물 준비, 검사는 나중).
국시 빈출 포인트 간호사 국가고시에서는 폐색전증 환자의 간호 우선순위 결정 문제가 매우 빈번하게 출제됩니다. 특히 쇼크가 동반된 대량 폐색전증에서 '산소 투여'와 '항응고제 투여' 중 무엇이 먼저인지 묻는 함정이 자주 나오니 ABC 우선순위를 꼭 기억하세요.
기출 변형 주의! "심부정맥혈전증(DVT) 의심 환자에게 가장 먼저 할 간호는?"이라는 문제로 변형될 수 있어요. 이 경우에는 혈전 이동을 막기 위한 침상 안정과 하지 거상(금기!)이 아니라, 하지를 심장보다 낮게 하지 않고 압박스타킹 적용 및 의사에게 보고가 우선임을 기억하세요.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "선생님! 3일 전 슬관절 전치환술을 받은 68세 여성 환자가 갑자기 가슴이 답답하고 숨을 못 쉬겠다고 합니다!" 당신이 근무하는 정형외과 병동에서 환자가 갑자기 호흡곤란을 호소합니다. 침상으로 달려가 보니 환자는 식은땀을 흘리며 심하게 숨을 헐떡이고 있고, 의식이 흐려지고 있습니다. 활력징후 측정 결과 혈압은 80/50mmHg로 떨어지고 심박수는 130회로 빨라졌으며, 산소포화도 모니터에 82%가 찍힙니다. 수술 후 거동이 불편해 침상에만 누워있던 환자에게 대량 폐색전증이 의심되는 순간입니다. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): "환자의 의식이 저하되고 있어! 기도는 유지되고 있지만 호흡이 아주 불안정해. 혈압은 쇼크 수준이고 산소포화도가 치명적이야." 2. 우선순위 설정(Priority): 핵심! ABC 원칙에 따라 호흡(B) 유지가 가장 급선무입니다. 산소 없이는 모든 장기가 정지합니다. 3. 간호 수행(Implementation): - 즉시 주변 동료에게 심폐소생술(CPR) 카트와 의사 호출을 요청합니다. - 비재호흡 마스크를 산소 유량계에 연결하여 분당 15L의 고농도 산소를 투여합니다. - 환자를 반좌위(Fowler's position) 또는 좌위로 취해주어 호흡을 보조합니다. - 도착한 의사에게 환자 상태를 정확히 보고하고, 정맥로(IV line) 확보, 승압제, 항응고제(헤파린) 처방을 준비합니다. - 심전도와 산소포화도를 지속적으로 모니터링하며 기관내 삽관 세트를 준비합니다. 4. 평가(Evaluation): 산소 투여 후 산소포화도가 90% 이상으로 회복되는지, 의식이 돌아오는지 지속적으로 관찰하고 기록합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 산소는 가연성 물질이므로 화재 예방에 주의합니다. - 대량 폐색전증 환자에게 과도한 수액 주입은 이미 부담이 큰 우심실의 부전을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다. 의사 처방에 따라 소량으로 시작하는 것이 일반적입니다. - 항응고제 투여 시 반드시 투약 5원칙을 확인하고, 출혈 경향(주사 부위, 점막, 배액관 등)을 철저히 모니터링해야 합니다.
간호 프로토콜 대량 폐색전증 응급 간호 알고리즘: 1단계: 인지 및 호출 (갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 쇼크 시 폐색전증 의심 → 응급팀 호출) 2단계: ABC 평가 및 즉시 중재 (기도 확보 → 100% 산소 투여 → 순환 평가 및 정맥로 확보) 3단계: 진단 및 특이적 치료 (심초음파, CT 폐혈관조영술 준비 → 헤파린 정주 시작 → 혈전용해제 또는 색전제거술 준비)
선배 간호사의 한마디 "폐색전증은 정말 한순간에 환자의 상태를 악화시키는 무서운 응급 질환이에요. 하지만 간호사가 ABC 우선순위를 정확히 알고 즉각적으로 대처하면 환자를 살릴 수 있는 기회를 높일 수 있습니다. 국시 문제에서도 임상에서도 '지금 이 순간 환자의 생명을 가장 위협하는 것은 무엇인가?'를 가장 먼저 생각하는 습관을 꼭 기르세요. 환자의 마지막 보루는 바로 여러분의 정확한 판단과 빠른 손길입니다!"