55세 여성이 수년간 지속되는 코막힘과 후비루를 주소로 내원하였다. 최근에는 후각이 저하되고, 코에서 고름 같은 분비물이 나온다. 비내시경에서 양측 중비도에 폴립이 관찰되고, 부비동 CT에서 전 부비동에 걸친 혼탁 소견이 보인다. 천식 과거력이 있으며, 아스피린 복용 시 호흡곤란이 발생한 적이 있다. 가장 의심되는 진단은?

비용종, 만성 부비동염, 천식, 아스피린 과민성이 동반된 전형적인 아스피린 과민성 호흡기 질환(AERD, Samter's triad)이다. 호산구성 염증이 주된 기전이다.

핵심 해설 이 환자는 코막힘, 후비루, 후각 저하, 화농성 비루를 호소하며, 비내시경에서 비용종(Nasal polyp)이, 부비동 CT에서 범부비동염(Pansinusitis)이 확인되었습니다. 결정적으로 천식 과거력과 아스피린 복용 시 호흡곤란 병력이 있습니다. 이는 아스피린 과민성 호흡기 질환(Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease, AERD)의 전형적인 3대 징후, 즉 Samter's triad (비용종, 천식, 아스피린 과민성)에 완벽히 부합합니다. 핵심 병태생리! AERD는 아스피린이 COX-1(Cyclooxygenase-1) 경로를 차단하면서 발생합니다. 이로 인해 아라키돈산(Arachidonic acid) 대사가 5-Lipoxygenase(5-LO) 경로로 쏠리게 되어, 강력한 기관지 수축 및 염증 유발 물질인 류코트리엔(Leukotrienes, 특히 C4, D4, E4)의 과잉 생산이 초래됩니다. 동시에 염증 억제 효과가 있는 프로스타글란딘 E2(PGE2)의 생산이 감소하여 상기도 및 하기도에 심한 호산구성 염증(Eosinophilic inflammation)이 발생하는 것이죠. 감별 포인트! ②번 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis)은 비강 내 궤양, 비중격 천공, 딱지 형성, 폐의 결절성 병변, 사구체신염 등 전신 혈관염 소견을 동반합니다. 단순 비용종과는 다릅니다. ③번 알레르기성 진균성 부비동염(Allergic fungal rhinosinusitis, AFRS)은 진한 녹갈색의 끈적한 '땅콩버터 같은' 분비물과 CT상 부비동 내 고음영(High-attenuation) 소견이 특징입니다. ④번 만성 화농성 부비동염은 세균 감염이 주원인이며, 아스피린 과민성이나 천식과의 연관성은 AERD만큼 뚜렷하지 않습니다. ⑤번 비알레르기 호산구성 비염(Non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES)은 비용종이나 천식, 아스피린 과민성 없이 비강 내 호산구만 증가하는 경우입니다. 핵심 알고리즘 AERD 진단 알고리즘: 임상적 삼징후(Samter's triad) 확인 → 진단적 아스피린 유발 검사(필요 시) → 치료: 류코트리엔 조절제(Montelukast 등), 국소 스테로이드, 비용종 절제술, 그리고 가장 중요한 아스피린 회피 교육입니다. 최근에는 아스피린 탈감작 요법(Aspirin desensitization)도 중요한 치료 전략으로 사용됩니다. 약물 포인트 AERD 환자에서 절대 금기: COX-1 억제제(아스피린, 이부프로펜, 나프록센 등 NSAIDs). 대신 COX-2 선택적 억제제(Celecoxib 등)는 대부분 안전하게 사용할 수 있습니다. 초기 치료로 류코트리엔 수용체 길항제(Leukotriene receptor antagonist, LTRA)가 핵심 약제로 권고됩니다. KMLE 족보 암기법 Samter's Triad: Sam(비용종), sam(천식/Asthma), sam(아스피린 과민성/Aspirin Sensitivity) — 세 가지 'S'가 모여 'Sam'을 이룬다고 외워보세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 AERD를 단순히 '삼징후'로만 정의했으나, 최근 가이드라인(EAACI 2022 등)에서는 진단을 위해 비강 내 아스피린 유발 검사나 호기산화질소(FeNO) 측정 등 객관적 검사의 중요성이 강조되고 있으며, 아스피린 탈감작 요법이 비용종 재발을 줄이는 데 효과적임이 부각되고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성이 장기간의 양측 코막힘과 후각 감퇴, 그리고 반복되는 천명(Wheezing)으로 내원했습니다. 최근 소염진통제 복용 후 급격한 호흡곤란과 심한 비충혈을 경험한 병력이 있습니다. 비내시경 검사에서 미세 폴립이 양측 중비도에서 관찰됩니다. 진단적 접근: 가장 먼저 자세한 병력 청취로 천식, 아스피린/NSAIDs 과민 반응 여부를 확인해야 합니다. 부비동 CT를 통해 만성 부비동염 및 폴립의 범위를 평가합니다. 필요한 경우 폐기능 검사와 메타콜린 유발 검사를 시행하여 천식을 확진합니다. 진단이 모호한 경우 이비인후과 및 알레르기 내과 전문의와 협진하여 아스피린 유발 검사를 고려할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 환자 교육: 아스피린 및 NSAIDs가 포함된 모든 약물의 회피를 철저히 교육합니다. 2. 약물 치료: 흡입용 코르티코스테로이드 + 지속성 베타2 항진제(LABA)로 천식을 조절하고, 비강 내 스테로이드 스프레이를 통해 비염과 폴립을 관리합니다. Montelukast (Singulair)와 같은 경구 류코트리엔 조절제를 추가합니다. 3. 수술적 치료: 광범위한 비용종으로 약물 치료가 실패한 경우, 내시경 부비동 수술(ESS)을 시행합니다. 수술 후에도 국소 스테로이드 치료는 반드시 유지해야 합니다. 4. 아스피린 탈감작: 재발성 비용종이나 중증 천식 환자에서 비용종 감소 및 증상 호전을 위해 시행할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): AERD 환자에게 진통제를 처방할 때 절대 아스피린, 이부프로펜, 나프록센 등의 비선택적 NSAIDs를 처방해서는 안 됩니다. 심한 경우 생명을 위협하는 급성 천식 발작 및 아나필락시스를 유발할 수 있습니다. 약물 목록을 항상 확인하는 습관이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이비인후과 외래에서 만성 비부비동염 환자를 볼 때, '혹시 진통제 드시면 숨이 더 차거나 코가 더 막히시나요?'라고 꼭 물어보세요. 환자들은 본인이 아스피린에 과민한지 모르는 경우가 많고, 단순히 '천식이 있어서 원래 숨이 좀 찼다'고 넘어가기도 합니다. 이 작은 질문 하나가 AERD 진단의 결정적 실마리입니다!"