55세 여성이 수개월간 지속되는 코막힘과 화농성 콧물을 주소로 내원하였다. 항히스타민제와 비강 내 코르티코스테로이드에 반응이 없었고, 간헐적인 발열과 안면 통증을 호소한다. 비내시경 검사에서 중비도에 화농성 분비물과 부종이 관찰된다. 부비동 컴퓨터단층촬영에서 상악동과 사골동 내에 고음영의 물질이 가득 차 있고, 주변 골미란이 동반되어 있다. 다음 중 가장 적절한 치료는?

항히스타민제와 스테로이드에 반응하지 않는 만성 비부비동염에서 부비동 CT상 고음영 물질과 골미란 소견은 알레르기성 진균성 비부비동염을 강력히 시사한다. 이 질환은 호산구성 점액과 진균이 혼합된 양상으로, 치료는 내시경 수술로 진균 덩어리와 점액을 제거하고 필요 시 전신 항진균제를 병행하는 것이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 수개월간의 코막힘과 화농성 콧물, 그리고 항히스타민제/스테로이드에 반응이 없는 만성 비부비동염(Chronic Rhinosinusitis, CRS) 양상을 보입니다. 여기서 가장 중요한 단서는 부비동 CT에서 관찰된 고음영 물질(Hyperdense material)과 골미란(Bony erosion)입니다. 이는 단순한 만성 염증이 아니라 알레르기성 진균성 비부비동염(Allergic Fungal Rhinosinusitis, AFRS)을 강력히 시사하는 소견입니다. 핵심 병태생리! AFRS는 진균에 대한 과민 반응(주로 Type I, IgE 매개)으로 인해 발생합니다. 호산구가 대량으로 침윤된 점액(알레르기 점액)이 동굴 안에 차면서 압력을 가해 골미란을 일으키고, 이 점액 내에 진균 균사가 존재하는 것이 특징입니다. 이 질환은 단순 항생제나 스테로이드 스프레이로 호전되지 않습니다. 치료의 핵심은 수술적 제거입니다. 내시경 부비동 수술(ESS)을 통해 진균 덩어리와 호산구성 점액을 완전히 제거하고 환기와 배액을 회복시켜야 하며, 재발 방지를 위해 전신 항진균제 또는 국소 스테로이드를 보조적으로 사용할 수 있습니다. 감별 포인트! ②번 광범위 항생제 4주간 정맥 주사는 급성 세균성 비부비동염의 합병증(안와 봉와직염 등)이나 면역 저하자에서 발생하는 침습성 진균 감염일 때 고려합니다. AFRS는 감염 자체보다 알레르기 반응이 주된 기전이므로 항생제가 주 치료가 아닙니다. 감별 포인트! ④번 고용량 전신 코르티코스테로이드 충격 요법은 베게너 육아종증(Granulomatosis with polyangiitis) 같은 자가면역성 혈관염이나 심한 천식 악화 시 사용됩니다. AFRS에서 전신 스테로이드는 수술 후 재발 방지를 위해 단기간 사용할 수 있지만, 1차 치료제는 아닙니다. 핵심 알고리즘 만성 비부비동염 (약물 치료 실패) + CT 고음영 및 골미란 → 알레르기성 진균성 비부비동염(AFRS) 의심 → 1차 치료: 내시경 부비동 수술(ESS) (진균 덩어리 및 점액 제거) → 보조 치료: 전신/국소 스테로이드, 필요 시 항진균제 감별 진단 table

질환	병태생리	CT 소견	치료 원칙
알레르기성 진균성 비부비동염(AFRS)	진균에 대한 IgE 매개 과민반응	고음영 물질, 골미란	수술적 제거(ESS) + 스테로이드
침습성 진균성 부비동염	진균의 혈관 침습 (면역저하자)	골 파괴, 주변 연부조직 침범	수술적 변연절제술 + 항진균제(Amphotericin B)
만성 세균성 비부비동염	세균 감염 및 염증	비후된 점막, 기수위(Air-fluid level)	장기 항생제 + 비강 스테로이드

KMLE 족보 암기법 AFRS 3대 특징: '고음영 + 골미란 + 한쪽' → CT에서 편측성 고음영 연부조직이 부비동을 채우면서 뼈를 얇게 만드는 소견이 보이면 AFRS를 가장 먼저 의심해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 수개월간 지속되는 코막힘, 화농성 콧물, 안면 통증. 항히스타민제와 비강 내 코르티코스테로이드 스프레이에 반응 없음. 내시경상 중비도 화농성 분비물, CT상 상악동/사골동 고음영 물질 및 골미란. 진단적 접근: 약물 치료에 반응하지 않는 만성 비부비동염에서 CT상 고음영 물질과 골미란이 관찰될 경우, 알레르기성 진균성 비부비동염(AFRS) 진단을 위해 혈청 총 IgE, 진균 특이 IgE 검사, 그리고 수술 중 조직 검사(호산구 침윤 및 진균 균사 확인)를 시행합니다. 치료 계획: 가장 적절한 치료는 내시경 부비동 수술(ESS)입니다. 수술을 통해 알레르기 점액과 진균 덩어리를 완전히 제거하고, 부비동 환기를 개선합니다. 수술 후에는 경구 스테로이드를 단기간 사용하여 재발을 막고, 필요 시 전신 항진균제(Itraconazole 등)를 보조적으로 사용할 수 있습니다. 주의사항: AFRS는 재발률이 높으므로 수술 후에도 장기적인 내시경 추적 관찰과 비강 세척이 필수적입니다. 스테로이드는 진균을 죽이는 약이 아니므로, 수술 없이 약물만으로는 치료가 어렵습니다. 레지던트 선배의 팁 "CT에서 '고음영'이라는 단어가 나오면 단순 물혹(폴립)이나 농이 아니라 찐득한 '알레르기 점액'을 의미합니다. 이걸 보고도 약물 치료를 고집하면 절대 안 낫는 환자를 계속 붙잡고 있게 되는 셈이죠. KMLE에서는 'AFRS = 수술'이라는 공식을 꼭 기억하세요!"