42세 남성이 코막힘과 후각 감소를 주소로 내원하였다. 3개월 전부터 증상이 지속되었고, 항히스타민제와 비강 스프레이를 사용했으나 호전이 미미했다. 비내시경 검사에서 양측 비강에 다발성의 반투명한 폴립이 관찰된다. 과거력에서 20대부터 아스피린을 복용하면 호흡곤란이 발생했고, 최근 밀가루 음식 섭취 후 천명이 악화된 적이 있다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 다음 중 진단은?

비용종, 아스피린 과민성(호흡곤란), 천식의 삼징후는 아스피린 과민성 호산구성 비부비동염(NSAID-exacerbated respiratory disease)의 전형적인 특징이다. 말초혈액 호산구 증가, 총 IgE 상승, 비강 분비물 내 호산구 증가 소견이 진단을 뒷받침한다. 밀가루 섭취 후 천명 악화는 살리실산염 함유 식품에 대한 교차 반응 가능성을 시사한다.

핵심 해설 이 환자는 코막힘, 후각 감소, 양측 비용종이라는 만성 비부비동염의 임상 양상에 더해, 아스피린 복용 후 호흡곤란(과민반응)의 과거력 및 천식 병력을 동시에 가지고 있습니다. 이는 아스피린 과민성 호산구성 비부비동염, 즉 NSAID-악화 호흡기 질환(NSAID-Exacerbated Respiratory Disease, NERD)의 전형적인 삼징후(Triad)입니다. 핵심! NERD의 3대 특징은 ① 만성 비부비동염(반복되는 비용종 동반), ② 기관지 천식, ③ 아스피린 및 기타 NSAID 과민성입니다. 검사실 소견에서 호산구 증가증(12%)과 총 IgE 상승(850 IU/mL)은 제2형 염증 반응을 시사하며 진단을 강력하게 뒷받침합니다. 밀가루 음식 섭취 후 천명이 악화된 것은 살리실산염이 함유된 식품에 대한 교차 반응 가능성으로, 진단의 근거를 더합니다. 항히스타민제나 일반 비강 스프레이에 잘 반응하지 않는 점도 일반 알레르기성 비염과 구별되는 특징입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ① 알레르기성 진균성 비부비동염(Allergic fungal rhinosinusitis, AFRS): AFRS는 진하고 끈적한 알레르기성 점액(호산구, Charcot-Leyden 결정, 진균 균사 포함)이 특징입니다. 총 IgE 수치가 매우 높고(보통 1,000 IU/mL 이상), 진균에 대한 특이 IgE가 양성이며, CT에서 부비동 내 고음영이 보이는 경우가 많습니다. 하지만 아스피린 과민성은 AFRS의 주요 진단 기준이 아닙니다. ② 만성 비후성 비염(Chronic hypertrophic rhinitis): 하비갑개의 점막이 비후되어 코막힘을 일으키는 질환입니다. 비용종을 형성하지 않으며, 호산구 증가증, IgE 상승, 아스피린 과민반응 등의 전신적 염증 소견이나 과민반응 병력이 동반되지 않습니다. ③ 비강 내 반전성 유두종(Inverted papilloma): 편측성 비용종 양상으로 나타나는 것이 일반적이며, 표면이 분홍빛을 띠는 딸기(strawberry) 모양입니다. 조직학적으로 편평상피세포암으로의 악성 변화 가능성이 있어 수술적 절제가 필요하지만, 알레르기나 호산구 염증 소견과는 관련이 없습니다. ④ 베게너 육아종증(Wegener’s granulomatosis, GPA): 코막힘, 부비동염, 비강 내 딱지(가피) 형성, 비중격 천공을 동반할 수 있으나, 혈액 검사상 c-ANCA(PR3-ANCA) 양성이 특징입니다. 아스피린 과민성이나 호산구 증가증과의 연관성은 뚜렷하지 않습니다. 핵심 알고리즘 NERD 진단 흐름도 1단계: 임상적 의심 (삼징후) - 만성 비부비동염 + 비용종(종종 수술 후 재발) - 성인형 기관지 천식 - 아스피린 또는 NSAID 노출 시 호흡기 증상 악화 병력 2단계: 진단 검사 - 혈액 검사: 말초혈액 호산구 증가증, 총 IgE 상승 확인 - 영상 검사: CT에서 범부비동염 소견 - 아스피린 유발 검사(Aspirin challenge test): 금기사항이 없는 경우 시행하여 확진 (점진적 용량 증량) 3단계: 치료 - 1차: 국소 코르티코스테로이드 비강 스프레이, 류코트리엔 조절제 - 2차: 내시경적 부비동 수술 (비용종 제거 및 부비동 환기 개선) - 3차: 아스피린 탈감작 요법(Aspirin desensitization therapy) 후 장기간 유지 요법 - 최신 치료: 제2형 염증을 표적하는 생물학적 제제 (항-IgE 항체, 항-IL-5 항체 등) 약물 포인트 아스피린 탈감작 요법 - 기전: 사이클로옥시게나제-1(COX-1) 억제에 대한 내성을 유도하여 류코트리엔 과생성을 차단하고 염증 반응을 조절합니다. - 주의사항: 반드시 중환자실(ICU) 감시 하에 숙련된 의사가 시행해야 하며, 천식 악화 및 아나필락시스에 대비해야 합니다. - 금기: 불안정한 천식, 중증 심혈관 질환, 임신, 중증 간/신장 질환. - 약물 상호작용: NERD 환자에게 베타 차단제 투여는 기관지 수축을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다. 감별 진단 table

질환명	핵심 임상 특징	검사실/영상 소견	아스피린 과민성
NERD	삼징후: 비용종, 천식, 아스피린 과민성	호산구 ↑, IgE ↑, CT상 범부비동염	있음 (핵심)
AFRS	진한 알레르기성 점액, 부비동 팽창	총 IgE 매우 높음, CT에서 고음영	흔하지 않음
반전성 유두종	편측성 비용종, 딸기 모양	조직검사로 확진	없음
GPA (베게너)	비강 가피, 중격 천공, 하기도 증상	c-ANCA 양성	없음

KMLE 족보 암기법 NERD 삼징후: "아-비-천" → 아스피린, 비용종, 천식 - 30~40대에 갑자기 생긴 심한 코막힘과 후각소실, 반복적인 비용종 수술력, 아스피린에 숨찬 환자는 반드시 NERD를 의심하세요. - 비용종은 대개 양측성, 반투명, 포도송이 모양으로 나타납니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 40대 남성이 수개월간 지속된 양측성 코막힘과 심한 후각 감소를 주소로 내원하였습니다. 항히스타민제와 국소 스테로이드 스프레이에 반응이 없었으며, 내시경상 양측 비강에 다발성의 반투명한 폴립이 가득 차 있었습니다. 자세한 병력 청취 결과, 20대부터 아스피린을 먹으면 심한 호흡곤란과 천명이 발생하여 피해왔고, 밀가루 음식을 먹은 후에도 비슷한 증상이 악화된 경험이 있었습니다. 혈액 검사에서 상당한 호산구 증가와 높은 IgE 수치가 확인되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 가장 먼저 할 검사 (First-line): 상세한 병력 청취(아스피린/NSAID 과민 반응 확인)와 비내시경 검사입니다. 혈액 검사를 통해 호산구 수치와 총 IgE를 확인하여 제2형 염증 반응을 입증합니다. 2. 확진 검사 (Gold standard): NERD의 확진은 아스피린 유발 검사입니다. 그러나 위험성이 있어 반드시 입원하여 호흡기 감시가 가능한 환경에서 시행해야 합니다. 임상적 삼징후만으로도 진단 가능성이 매우 높습니다. 치료 계획 (Management Plan) - 내과적 치료: 고용량 국소 코르티코스테로이드 스프레이(예: 부데소니드 점적)와 류코트리엔 수용체 길항제(몬테루카스트)를 우선 사용합니다. 종종 경구 스테로이드 단기 요법이 필요할 수 있습니다. - 외과적 치료: 약물에 반응하지 않는 비용종에 대해 내시경적 부비동 수술을 시행하여 폴립을 제거하고 부비동의 배액을 개선합니다. 단, 수술 후에도 재발이 흔하여 지속적인 약물 치료가 필수입니다. - 환자 교육: 모든 NSAID(아스피린 포함) 약물을 절대 금지하도록 교육합니다. 살리실산염이 많은 음식(밀가루, 와인, 일부 과일 등)도 주의하도록 안내합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 이 환자에게 비선택적 베타 차단제(예: 프로프라놀롤)는 기관지 경련을 유발하여 치명적인 천식 발작을 일으킬 수 있으므로 절대 금기입니다. 또한 NERD 환자에서 COX-2 선택적 억제제(예: 세레콕시브)는 비교적 안전하게 사용될 수 있으나, 아스피린 탈감작을 대체하지는 못합니다. 레지던트 선배의 팁 "이비인후과 외래에서 양측에 포도송이 같은 폴립이 가득 차 있는데, '선생님, 저 아스피린 못 먹어요. 숨이 차서요.' 라는 환자를 보면 무조건 NERD를 의심해야 합니다. 혈액 검사에서 호산구와 IgE가 높은 것은 기본이에요. 중요한 것은 이 환자들에게 NSAID 계열 약물을 절대 처방하면 안 된다는 점입니다. 진통제 처방 시 COX-2 억제제를 고려하거나, 아예 아세트아미노펜을 우선 추천해야 합니다."