KMLE 핵심 해설
이 환자는 신장이식(renal transplantation) 6개월 후 발생한
급성 이식신 기능 저하를 보이고 있습니다. 혈청 크레아티닌(Creatinine)이 기저치 1.1에서
2.1 mg/dL로 급격히 상승했고, 소변량 감소(핍뇨, Oliguria) 및 경미한 발열, 이식 부위 압통이 동반되었습니다.
핵심! 이식신 기능 저하의 감별 진단(Differential Diagnosis)에는
급성 거부반응(Acute rejection),
칼시뉴린 억제제(CNI) 신독성,
요로 폐색(Urinary obstruction), 감염 등이 있습니다. 타크로리무스(Tacrolimus) 최저혈중농도가 목표 범위(5-8 ng/mL) 내에 있어 약물 독성 가능성은 낮습니다. 따라서 임상적으로 가장 먼저 시행해야 할 검사는 비침습적이면서도 구조적 이상(특히 요로 폐색에 의한 수신증, Hydronephrosis)과 혈류 상태를 신속하게 평가할 수 있는
이식 콩팥 초음파 검사(Renal allograft ultrasonography)입니다. 초음파 결과에 따라 폐색이 없다면 그 다음 단계로 생검을 고려하게 됩니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
①
자기공명 혈관조영술(MR Angiography): 이식신 동맥 협착(Transplant renal artery stenosis)이 의심될 때(중증 고혈압, ACEi 사용 후 Cr 급상승 등) 고려하는 검사입니다. 초기 선별 검사로는 부적절합니다.
②
이식 콩팥 생검(Allograft biopsy): 급성 거부반응의 확진 검사(Gold standard)이지만, 침습적 시술이므로 초음파로 구조적 문제(폐색, 수신증)를 배제한 후 시행합니다.
③
BK 바이러스 중합효소연쇄반응 검사(BK virus PCR): BK 바이러스 신병증(BKVAN)은 무증상의 크레아티닌 상승을 일으키지만, 발열과 백혈구 뇨(농뇨, Pyuria)보다는
감별 포인트! 데코이 세포(Decoy cell) 검출이나 조직 검사가 진단에 중요하며, 이 증례에서는 요로 감염/폐색 감별이 더 시급합니다.
④
타크로리무스 혈중농도 재측정: 이미 목표 농도 범위 내로 확인되었으므로 신독성 가능성이 매우 낮습니다. 추적 관찰은 필요하나 '가장 먼저' 할 검사는 아닙니다.
핵심 알고리즘
이식 후 크레아티닌 상승 →
1단계: 비침습적 구조적 평가 (이식신 초음파, Renal US) → 요로 폐색(수신증) 여부 확인 → 폐색이 없다면
2단계: 침습적 조직 검사 (이식신 생검, Biopsy)로 거부반응, 바이러스 감염 등 실질 질환 감별.
감별 진단 table
| 의심 질환 | 임상적 힌트 | 진단 검사 |
|---|
| 급성 거부반응 | 이식 부위 압통, 발열, Cr 상승 | 이식신 생검 (Gold standard) |
| CNI 신독성 | 약물 농도 상승, 떨림, Cr 상승 | 약물 농도 측정, 감량 후 호전 관찰 |
| 요로 폐색 | 갑작스런 핍뇨, 이식 부위 통증 | 이식신 초음파 (수신증 확인) |
| BK 바이러스 신병증 | 무증상성 Cr 상승 | 혈청/소변 BK PCR, 생검 |
KMLE 족보 암기법
"이식신 Cr 올랐다? USO!" (U: Ultrasound, S: Structural problem, O: Obstruction 먼저 확인!) 비침습적 초음파로 물길(요로)과 혈류를 먼저 보고, 문제없으면 조직검사(Bx)!
최신 가이드라인 변화
KDIGO 가이드라인에서도 이식신 기능 저하 시 초음파를 통한 수신증 및 혈관 평가를 1차적으로 권고하며, 약물 농도 모니터링과 함께 구조적 문제 배제가 급성 거부반응 치료를 위한 면역억제제 강화 이전에 선행되어야 함을 강조합니다.