45세 여성이 3주간 지속된 옆구리 통증과 미열을 주소로 내원하였다. 2년 전 신장이식 수술을 받았고, 현재 타크로리무스와 마이코페놀레이트모페틸을 복용 중이다. 체온 37.9°C, 혈압 130/85 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

면역억제 중인 신장이식 환자에서 발생한 진균성 신우신염(사상균 동정)은 침습적 진균 감염으로 암포테리신 B 정맥주사가 1차 치료이다. 플루코나졸은 칸디다에 주로 사용되며 사상균에는 효과가 낮다. 세균 배양 음성이고 CT 소견상 진균 덩어리(fungus ball) 가능성이 높아 항생제나 단순 배액만으로는 부족하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 면역억제 상태(신장이식 후 타크로리무스(Tacrolimus) 복용)에서 발생한 이식신 신우신염(Graft pyelonephritis)입니다. 발열과 옆구리 통증이 있고, 영상 검사에서 신우 내 공간 점유 병변이 보이며 세균 배양이 음성이라면 진균 덩어리(Fungus ball)로 인한 진균성 신우신염(Fungal pyelonephritis)을 강력히 의심해야 합니다. 특히 원인균이 아스페르길루스(Aspergillus)와 같은 사상균(Mold)이라면 암포테리신 B(Amphotericin B) 정맥주사가 1차 치료입니다. 핵심! 면역억제 환자에서 발생한 침습적 진균 감염(Invasive fungal infection)은 암포테리신 B가 최우선입니다. 신우 내 진균 덩어리는 신실질 침범이 동반된 침습적 질환으로 전신적 항진균 요법이 반드시 필요합니다. CT에서 보이는 밀도 높은 음영은 괴사된 유두 조직이나 진균 덩어리를 시사하며, 소변 배양이 음성이더라도 신우 내에서 직접 검체를 얻어 배양하면 사상균이 동정될 수 있습니다. 감별 포인트! ②번 세프트리악손(Ceftriaxone)은 세균성 신우신염에 사용하는 항생제입니다. 세균 배양 음성, C반응단백질만 상승된 상황에서 항생제만으로는 부족해요. ③번 수술적 이식신절제술(Surgical graft nephrectomy)은 항진균제 치료에 반응하지 않고 생명을 위협하는 비조절성 패혈증이 동반되었을 때 최후의 수단입니다. ④번 경피적 배액술(Percutaneous drainage)은 진균 덩어리 제거에 도움이 되나 단독으로는 재발률이 높고 전신적 항진균 치료가 병행되어야 합니다. ⑤번 플루코나졸(Fluconazole)은 칸디다(Candida) 감염에는 효과적이지만 아스페르길루스 등 사상균에는 항진균 스펙트럼이 없습니다. 이식 환자에서 호중구감소증이 없더라도 타크로리무스로 인한 T세포 기능 저하가 사상균 감염의 주요 위험인자입니다. 핵심 알고리즘

단계	처치	근거
1. 임상적 의심	이식 환자 + 발열 + 옆구리 통증 + CT상 신우 내 종괴	진균성 신우신염 위험 높음
2. 검사	신우 흡인 배양 (사상균 동정), 혈청 Galactomannan	아스페르길루스 진단 보조
3. 1차 치료	암포테리신 B 정맥주사 (리포좀 제형 권장)	침습성 사상균 감염 표준 치료
4. 보조 치료	경피적 배액술 병행, 면역억제제 감량 고려	균 부하 감소, 면역 회복 유도
5. 구제 치료	보리코나졸(Voriconazole) 전환	신독성 등 부작용 시 대안

감별 진단 table

질환	원인	주요 검사 소견	치료 원칙
진균성 신우신염(Fungal pyelonephritis)	아스페르길루스, 칸디다	소변 배양 음성 또는 진균, CT상 fungus ball	암포테리신 B (사상균) / 플루코나졸 (칸디다)
세균성 신우신염(Bacterial pyelonephritis)	대장균 등 장내세균	소변 배양 양성, 농뇨, CRP 상승	3세대 세팔로스포린 (세프트리악손 등)
신장 농양(Renal abscess)	세균 감염 국소화	CT상 조영 증강되는 낭성 병변	경피적 배액술 + 항생제
이식신 거부반응(Graft rejection)	면역학적 손상	크레아티닌 상승, 발열, 신생검 확진	스테로이드 충격 요법, 면역억제제 조정

약물 포인트 암포테리신 B (Amphotericin B)
- 기전: 진균 세포막의 에르고스테롤(Ergosterol)에 결합하여 세포막 투과성 변화, 세포 사멸 유도
- 스펙트럼: 아스페르길루스, 칸디다, 크립토코쿠스 등 광범위 항진균 작용
- 주요 부작용: 신독성(Nephrotoxicity), 전해질 이상(저칼륨혈증), 주입 관련 반응(발열, 오한)
- 리포좀 제형(Liposomal amphotericin B)이 신독성 적어 선호됨
- 이식 환자에서 타크로리무스와 병용 시 신독성 상승 효과 주의
보리코나졸(Voriconazole): 아스페르길루스에 효과적, 암포테리신 B 부작용 시 대체제. 타크로리무스 혈중 농도 상승시키므로 TDM 필수 KMLE 족보 암기법 "이식 환자 발열, 신우 종괴 → 암포테리신!"
사상균(Mold) = 암포테리신, 칸디다 = 플루코나졸로 암기하세요. 면역억제 환자의 침습적 진균 감염은 무조건 정맥주사가 원칙입니다. 경구 항진균제는 점막 칸디다증 등 경증에만 사용해요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 침습적 아스페르길루스증에 보리코나졸이 1차로 권고되었으나, 신이식 환자에서 약물상호작용(타크로리무스 대사 억제)과 간독성 위험 때문에 초기에는 암포테리신 B를 우선 사용하고, 이후 보리코나졸로 전환하는 전략을 선호하는 추세입니다. 특히 신우 내 진균 덩어리가 확인되면 경피적 배액술과 전신 항진균 요법을 병행하는 것이 표준 치료로 자리잡았습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
45세 여성, 2년 전 생체 신이식(Living donor kidney transplantation) 수술. 현재 타크로리무스(Tacrolimus) 4mg 1일 2회와 마이코페놀레이트모페틸(Mycophenolate mofetil) 1g 1일 2회 복용 중. 3주 전부터 오른쪽 옆구리 통증과 미열 발생. 소변 검사에서 농뇨 없고 세균 배양 음성. CT 검사에서 이식신 신우 내부에 2cm 크기의 연부조직 음영의 종괴 확인, 주변 신실질 조영 증강 감소 동반. C반응단백질 48 mg/L로 상승. 신우 흡인 배양 검사에서 아스페르길루스 푸미가투스(Aspergillus fumigatus) 동정. 진단적 접근
1. 가장 먼저 할 검사: 소변 배양 및 혈액 배양 (세균 감염 배제)
2. 확진 검사: 경피적 신우 흡인 생검(Percutaneous aspiration biopsy) 및 배양 검사 → 사상균 동정
3. 영상 검사: 조영 증강 CT에서 신우 내 충만 결손(filling defect), 신실질 침범 여부 확인
4. 혈청학적 표지자: Galactomannan 항원 검사, (1→3)-β-D-glucan 검사 보조적 활용
5. 이식신 기능 모니터링: 혈청 크레아티닌, 사구체여과율(eGFR) 추적 치료 계획
1. 1차 치료: 리포좀형 암포테리신 B (3-5 mg/kg/day) 정맥주사 즉시 시작
2. 보조적 시술: 경피적 신우 배액술(Percutaneous nephrostomy drainage)을 통한 진균 덩어리 제거
3. 면역억제제 조정: 타크로리무스 용량 30-50% 감량, 마이코페놀레이트는 유지하되 혈중 농도 측정
4. 치료 반응 평가: 2주 간격으로 추적 CT 및 Galactomannan 수치 확인
5. 유지 요법 전환: 4-6주 정맥 치료 후 경구 보리코나졸(Voriconazole)로 전환, 최소 6-12개월 유지
6. 신기능 보호: 충분한 수액 공급, 전해질 보충(특히 칼륨, 마그네슘), 타크로리무스 혈중 농도 주 2회 측정 주의사항
절대 금기! 플루코나졸 단독 투여는 아스페르길루스에 효과 없음.
주의! 보리코나졸과 타크로리무스 병용 시 타크로리무스 혈중 농도가 3-5배 상승하므로 반드시 TDM(Therapeutic Drug Monitoring) 시행.
응급 상황! 치료 중 이식신 주변 출혈, 패혈성 쇼크 발생 시 즉시 수술적 이식신절제술 고려. 레지던트 선배의 팁 "이식 환자에서 발열과 옆구리 통증이 있으면 무조건 세균성 신우신염 먼저 생각하지만, 면역억제제 복용력이 있고 배양 음성이면 진균을 반드시 의심해야 해요. CT에서 신우 내 종괴가 보이면 fungus ball 가능성이 높고, 이때는 항생제가 아니라 항진균제예요. 사상균이면 암포테리신 B, 칸디다면 플루코나졸! 그리고 배액술은 단독으로 하면 안 되고 반드시 전신 항진균제와 병행해야 한다는 점, 꼭 기억하세요. 국시에서 '가장 적절한 치료'는 암포테리신 B 정맥주사입니다!"