4세 남아가 3시간 전 뜨거운 커피를 왼쪽 가슴과 팔에 쏟은 후 응급실에 내원하였다. 과거력상 특이 질환은 없으며, 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 26회/분, 체온 36.8도이다. 신체검진에서 왼쪽 가슴과 팔에 걸쳐 경계가 불분명한 홍반과 수포가 관찰되며, 수포 일부는 터져 진물이 나오고 있다. 통증으로 심하게 울고 있다. 전체 화상 범위는 약 12%이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?
KMLE 핵심 해설
이 환아는 열탕 화상(Scald burn)으로, 체표면적(TBSA) 약 12%의 부분층 화상(Partial-thickness burn) 소견(홍반, 수포, 진물)을 보이고 있습니다. 소아에서는 체중 대비 체표면적이 넓고 체액 손실이 빠르기 때문에, TBSA 10% 이상의 부분층 화상부터는 핵심! 정맥로 확보 후 수액 소생술(Fluid resuscitation)이 필수입니다.
핵심! 화상 초기 수액으로는 등장성 결정질 용액(Isotonic crystalloid), 특히 락테이트 링거액(Lactated Ringer's solution) 또는 생리식염수(Normal saline)를 사용합니다. 화상 창상은 생리식염수로 세척 후 국소 항균제(예: silver sulfadiazine)를 도포하고 멸균 드레싱을 해야 합니다.
감별 포인트! ①번 변연절제술 및 피부 이식술은 3도 화상이나 깊은 2도 화상의 안정화 이후에 시행하는 외과적 치료입니다. 초기 응급 처치가 아닙니다.
감별 포인트! ②번 고장성 식염수는 화상 초기 수액으로 권장되지 않습니다. 고나트륨혈증 및 대사성 산증 위험이 있어 등장성 용액을 사용합니다.
감별 포인트! ④번 얼음찜질은 혈관 수축을 유발하여 화상 부위의 허혈성 손상을 악화시키므로 절대 금기입니다. 화학 화상이 아닌 일반 열탕 화상에서는 미지근한 물로 세척합니다.
핵심 알고리즘
단계
처치
1. 1차 평가
기도, 호흡, 순환 평가 (ABC)
2. 수액 소생술 적응증
소아 TBSA 10% 이상 부분층 화상
3. 수액 선택
등장성 결정질 용액 (생리식염수, 락테이트 링거액)
4. 창상 처치
세척 → 국소 항균제 도포 → 멸균 드레싱
감별 진단 table
구분
표재성 부분층 (1도)
심부 부분층 (2도)
전층 (3도)
특징
홍반, 통증, 수포 없음
수포, 진물, 심한 통증
무통증, 가죽같이 딱딱함
초기 처치
보습 및 경과 관찰
수액 요법 + 드레싱
수액 요법 + 피부 이식 준비
약물 포인트Silver sulfadiazine (실버 설파다이아진): 광범위 항균 작용을 가진 국소 도포제. 화상 창상 감염 예방에 사용되며, 은 이온이 세균의 DNA 복제를 억제합니다. 잠재적 부작용으로 백혈구 감소증(Leukopenia)이 있어 장기 사용 시 CBC 추적 관찰이 필요합니다.
KMLE 족보 암기법
소아 화상 수액 소생술 적응증 암기: "소아 10%면 수액 달아라!" — 소아는 체표면적 10% 이상의 부분층 화상이면 정맥 수액을 시작해야 한다는 뜻입니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 파크랜드 공식(Parkland formula) 등 다양한 수액 공식이 혼용되었으나, 최신 가이드라인은 소아에서 과도한 수액 부하를 피하기 위해 혈역학적 상태와 소변량(1~2 mL/kg/hr)을 기준으로 한 개별화된 수액 조절을 더욱 강조하고 있습니다. 초기에는 등장성 용액으로 시작하는 것이 원칙입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
4세 남아가 뜨거운 커피로 인한 열탕 화상을 왼쪽 가슴과 팔에 입었습니다. 환아는 심한 통증으로 울고 있으며, 체표면적 약 12%의 부분층 화상(홍반, 수포, 진물)이 관찰됩니다. 혈액 검사상 백혈구 증가 외에 전해질 이상은 없으나, 소아의 광범위 화상은 급격한 체액 이동과 저혈량성 쇼크를 유발할 수 있습니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
화상의 깊이와 범위 평가가 최우선입니다. TBSA 10% 이상인 소아 부분층 화상에서는 수액 소생술이 필수이며, 정맥로 확보가 가장 먼저 이루어져야 합니다. 이후 진통제(모르핀 등)를 정맥 투여하여 통증을 조절하고, 파상풍 예방접종력을 확인합니다.
치료 계획 (Management Plan)
1) 등장성 결정질 용액(생리식염수 또는 락테이트 링거액) 정맥 주입 시작
2) 화상 부위 생리식염수 세척 및 변연 절제(필요 시)
3) 국소 항균제(Silver sulfadiazine) 도포 후 멸균 드레싱
4) 통증 조절을 위한 정맥 진통제 투여
5) 소변량 감시를 통한 수액 반응 평가
주의사항 (Contraindications & Warning)
얼음찜질은 절대 금지입니다. 혈관 수축으로 조직 허혈을 악화시켜 화상 깊이가 더 깊어질 수 있습니다. 화상 부위에 직접 얼음을 대거나 얼음물에 담그는 행위를 하면 안 됩니다. 또한 경구 섭취는 장 마비 위험이 있으므로 광범위 화상에서는 초기에 금식이 필요할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 소아 화상 문제가 나오면 가장 먼저 TBSA를 계산하거나 확인하세요. 10%가 넘는지 안 넘는지가 수액 소생술의 분기점입니다. 그리고 '얼음찜질' 보기를 보면 무조건 오답이라고 생각해도 됩니다. 화상에 얼음은 독약입니다!"
열탕 화상 (Scald burn) — 뜨거운 액체(물, 기름 등)에 의해 발생하는 화상으로, 소아 화상의 가장 흔한 원인입니다. 대개 부분층 화상의 양상을 보입니다.
부분층 화상 (Partial-thickness burn) — 표피와 진피 일부를 침범한 화상으로, 수포 형성과 심한 통증이 특징입니다. 2도 화상이라고도 하며, 진피 침범 깊이에 따라 표재성과 심부로 나뉩니다.
수액 소생술 (Fluid resuscitation) — 화상 후 증가된 모세혈관 투과성으로 인한 체액 손실을 보충하기 위해 정맥으로 수액을 투여하는 치료법입니다. 소아에서는 TBSA 10% 이상에서 시작합니다.
실버 설파다이아진 (Silver sulfadiazine) — 화상 창상 감염 예방에 사용되는 국소 항균제로, 은 이온이 세균 세포벽과 DNA에 작용하여 항균 효과를 나타냅니다. 백혈구 감소증이 발생할 수 있어 주의해야 합니다.
파크랜드 공식 (Parkland formula) — 화상 후 첫 24시간 동안 필요한 수액량을 계산하는 공식으로, 4mL × 체중(kg) × 화상 범위(% TBSA)로 계산합니다. 첫 8시간 동안 절반을 투여합니다.