2세 여아가 보호자와 함께 내원하였다. 3시간 전 집에서 놀다가 의자에서 떨어져 머리를 바닥에 부딪혔으며, 이후 1회 구토하고 평소보다 처지는 모습을 보였다. 과거력에서 특이사항은 없다. 활력징후는 혈압 88/56 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하나 다소 기면 상태이며, 두부 외상 부위에 경미한 찰과상이 있다. 동공 반사는 정상이고 국소 신경학적 징후는 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 가장 적절한 것은?

소아에서 경미한 두부 외상 후 소량의 경막하 출혈이 확인되고, 기면 상태와 구토 증상이 있으므로 신경학적 악화 가능성을 배제할 수 없다. 입원하여 집중 관찰하며 신경학적 상태 변화를 감시하는 것이 가장 안전한 접근이다. 혈종이 작고 국소 신경 징후가 없어 즉시 수술은 필요하지 않다.

핵심 해설 이 환자는 소아 두부 외상 후 의식 저하(기면) 및 구토를 보이며 CT에서 소량의 경막하 출혈(Subdural Hematoma)이 확인된 사례입니다. 가장 중요한 포인트는 증상이 있는 외상성 두개내 출혈이라는 점입니다. 핵심! CT상 출혈량이 적고 국소 신경학적 징후(Focal Neurologic Deficit)가 없더라도, 환자의 의식 수준이 저하되어 있거나(기면) 반복적인 구토가 있는 경우에는 악화 가능성을 염두에 두어야 합니다. 특히 소아는 성인에 비해 두개내 공간이 좁아 작은 병변에도 급격히 악화될 수 있습니다. 따라서 가장 안전한 조치는 신경외과 입원 후 신경학적 집중 관찰(Neurosurgical Admission & Close Monitoring)입니다. 감별 포인트! ④번 두개내압 강하제 투여는 명확한 두개내압 상승 징후(동공 확장, 쿠싱 반사 등)가 있을 때 사용합니다. ⑤번 즉시 개두술은 혈종량이 많아 뇌 실질을 심하게 압박하거나(정중선 편위), 신경학적 악화가 급격히 진행될 때 시행합니다. 핵심 알고리즘 소아 두부 외상 접근법: 1) 활력징후 및 의식 확인(GCS) → 2) CT 촬영(출혈 확인) → 3) 의식 저하 있으면 반드시 입원 관찰 → 4) 악화 시 반복 CT 및 수술적 치료 고려. 감별 진단 table

구분	입원 관찰 (정답)	경과 관찰 (오답)	응급 수술 (오답)
CT 소견	소량 출혈	정상 혹은 미세 출혈	대량 출혈, 정중선 편위
의식 상태	기면, 구토 등 경도 저하	명료	혼수, 동공 반사 이상
처치	신경외과 입원 집중 관찰	귀가 후 보호자 교육	개두술 및 혈종 제거

약물 포인트 소아 두부 외상 초기에는 진정 작용이 있는 진통제를 함부로 사용해서는 안 됩니다. 의식 평가를 방해하고 호흡 저하를 유발할 수 있기 때문입니다. 두개내압 강하제(예: 만니톨(Mannitol))는 혈역학적 불안정을 초래할 수 있어 신중히 사용해야 합니다. KMLE 족보 암기법 소아 두부 외상에서 ‘기면(Lethargy) + 구토(Vomiting) + CT상 출혈(Hemorrhage)’의 3박자는 퇴원(Discharge)의 금기 사항입니다. ‘입원 관찰’이 정답입니다. 최신 가이드라인 변화 PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network) 가이드라인에 따르면, CT에서 외상성 두개내 출혈이 확인된 모든 소아 환자는 증상이 경미하더라도 신경외과적 평가 및 입원 관찰이 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 2세 여아가 떨어진 후 1회 구토하고 처지는 모습(기면)을 보입니다. CT에서 오른쪽 전두엽 소량 경막하 출혈이 확인되었습니다. Pathognomonic! 소아에서 ‘처진다(기면)’라는 보호자의 표현은 매우 중요한 신경학적 증상입니다. 단순히 울고 달래지는 것과는 다른, 명백한 의식 저하 상태를 의미합니다. 진단적 접근 두부 CT는 출혈 진단에 필수적입니다. 이후에는 연속적인 신경학적 검진(Serial Neurologic Examination)이 가장 중요하며, 의식 변화 시 반복 CT를 촬영합니다. 치료 계획 1) NPO (금식): 언제든지 의식 악화나 수술 가능성에 대비해야 합니다. 2) V/S 및 GCS: 1~2시간 간격으로 체크합니다. 3) 보호자 교육: 아이의 상태가 왜 안정되어 보여도 집중 관찰이 필요한지 설명해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 함정은 CT에서 ‘소량’이라는 말에 속아 퇴원을 고려하는 것입니다. 국시에서는 영상 소견보다 환자의 의식 상태가 더 중요하다는 점을 잊지 마세요. ‘아이는 처져 있다’는 말은 곧바로 입원 적응증입니다!"