59세 남자가 급성 심근경색으로 응급 관상동맥 중재술을 받았다. 시술 직후 흉통은 호전되었으나 수시간 뒤부터 심한 무기력감과 어지럼증을 호소하였다. 혈압은 102/74 mmHg, 맥박은 분당 108회, 호흡수는 분당 22회이다. 의식은 명료하며 손과 발이 차갑고 모세혈관 재충전 시간이 4초로 지연되어 있다. 유치도뇨관을 통한 최근 3시간의 소변량은 40 mL이다. 폐 청진에서 양쪽 아래 폐야에 수포음이 들린다. 혈액검사 및 심초음파 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• Creatinine: 1.4 mg/dL (0.6–1.2)
• Lactate: 4.6 mmol/L (0.5–2.2)
• pH: 7.31 (7.35–7.45)
• HCO₃⁻: 19 mEq/L (22–26)
심초음파
• 좌심실 박출률: 25%
• 전반적인 좌심실 벽운동 감소
• 좌심실 충만압 증가 소견
• 심낭삼출 없음
1도부타민✓ 정답
2노르에피네프린
3니트로프루시드
4프로프라놀롤
5생리식염수
해설
심근경색 후 좌심실 박출률이 25%로 감소하였고, 차가운 사지, 핍뇨, 젖산 상승 및 폐울혈이 동반되어 저심박출에 의한 조직 저관류 상태입니다. 혈압은 102/74 mmHg로 비교적 유지되고 있으므로 심근 수축력과 심박출량을 증가시키는 도부타민이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색으로 관상동맥 중재술을 시행받은 후 혈역학적으로 악화되었습니다. 심초음파에서 좌심실 박출률이 25%로 현저하게 감소하고 전반적인 좌심실 벽운동 저하가 확인되므로 심근경색에 따른 심한 좌심실 수축기능 저하가 발생한 상태입니다.
손발이 차갑고 모세혈관 재충전 시간이 지연되어 있으며 핍뇨와 lactate 상승이 동반된 것은 감소한 심박출량에 따른 말초 조직 저관류를 의미합니다. 또한 폐수포음과 좌심실 충만압 증가 소견은 폐울혈이 동반되어 있음을 보여줍니다.
그러나 혈압은 102/74 mmHg로 비교적 유지되고 있습니다. 따라서 현저한 저혈압으로 인해 혈관수축제를 사용하여 관류압 자체를 먼저 확보해야 하는 상황보다는 감소한 심근 수축력과 심박출량을 증가시키는 것이 중요합니다.
도부타민은 주로 β1 아드레날린 수용체를 자극하여 심근 수축력을 증가시키고 일회박출량과 심박출량을 증가시킵니다. 따라서 혈압이 비교적 유지되면서 저심박출과 조직 저관류가 뚜렷한 이 환자에게 가장 적절합니다.
정답 근거
급성 심근경색으로 광범위한 좌심실 손상이 발생하면 심근 수축력이 감소하여 일회박출량과 심박출량이 감소합니다. 심박출량 감소는 말초 조직과 신장의 관류를 감소시켜 차가운 사지, 모세혈관 재충전 지연, 핍뇨 및 젖산 상승을 유발합니다.
이 환자는 좌심실 박출률이 25%로 현저하게 감소하였고 이러한 저관류 소견이 뚜렷하지만, 수축기 혈압은 102 mmHg로 비교적 유지되고 있습니다.
도부타민은 β1 수용체 자극을 통해 심근 수축력을 증가시키는 양성 수축력 약물로 심박출량을 증가시키고 조직 관류를 개선합니다.
반면 심한 저혈압으로 평균동맥압 유지가 어려운 경우에는 노르에피네프린을 우선적으로 고려합니다. 즉, 현저한 저혈압이 주된 문제라면 노르에피네프린, 혈압이 비교적 유지되면서 저심박출이 주된 문제라면 도부타민을 고려할 수 있습니다.