66세 남자가 2시간 전부터 지속되는 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 고혈압과 이상지질혈증으로 치료 중이며 5년 전 관상동맥 중재술을 받은 병력이 있다. 혈압은 98/64 mmHg, 맥박은 분당 108회, 호흡수는 분당 24회이다. 환자는 의식이 명료하나 기운이 없고 손발이 차갑다. 최근 소변량이 감소하였으며 청진에서 양쪽 폐 아래쪽에 수포음이 들린다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.9 g/dL (13–17)
• Creatinine: 1.4 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 9.6 ng/mL (<0.04)
• Lactate: 3.8 mmol/L (0.5–2.2)
심전도
• V2–V5 유도에서 ST분절 상승
• II, III, aVF 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 동성빈맥
1니트로글리세린
2푸로세미드
3도부타민✓ 정답
4메토프롤롤
5딜티아젬
해설
급성 심근경색 후 폐울혈과 함께 차가운 말초, 소변량 감소 및 젖산 상승이 나타나 저심박출 상태를 시사합니다. 혈압은 98/64 mmHg로 유지되고 있으므로 심근 수축력과 심박출량을 증가시키는 도부타민이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 흉통, troponin I 상승 및 V2–V5 유도의 ST분절 상승으로 급성 전벽 STEMI에 해당합니다. 동시에 차가운 사지, 소변량 감소, lactate 상승과 폐수포음이 나타나 좌심실 수축 기능 저하에 따른 저심박출 및 조직 저관류 상태가 동반되어 있습니다.
이 환자의 수축기 혈압은 98 mmHg로 유지되고 있습니다. 따라서 심한 저혈압으로 인해 혈관수축제를 우선적으로 사용해야 하는 상황보다는 감소한 심박출량을 개선하는 것이 중요한 상황입니다.
도부타민은 주로 β1 아드레날린 수용체를 자극하여 심근 수축력을 증가시키고 심박출량을 증가시킵니다. 따라서 혈압이 어느 정도 유지되면서 저심박출과 말초 저관류가 지속되는 심인성 쇼크에서 사용할 수 있습니다.
반면 수축기 혈압이 현저하게 감소하여 관류압 자체를 유지하기 어려운 경우에는 노르에피네프린과 같은 혈관수축제가 우선적으로 필요합니다. 따라서 이 환자에게 가장 적절한 약물은 도부타민입니다.
정답 근거
급성 심근경색으로 좌심실 수축 기능이 감소하면 일회박출량과 심박출량이 감소합니다. 그 결과 차가운 말초, 소변량 감소, 젖산 상승 등의 조직 저관류 소견이 나타날 수 있으며 좌심실 충만압 상승으로 폐울혈이 동반될 수 있습니다.
도부타민은 β1 수용체를 주로 자극하여 심근 수축력을 증가시키는 양성 수축력 약물입니다. 이에 따라 일회박출량과 심박출량이 증가하여 조직 관류를 개선할 수 있습니다.
특히 혈압이 어느 정도 유지되고 있으면서 저심박출 상태가 지속되는 경우 도부타민을 고려할 수 있습니다. 반대로 심한 저혈압이 동반되어 평균동맥압과 장기 관류압을 먼저 확보해야 하는 경우에는 노르에피네프린이 우선됩니다.
따라서 이 환자처럼 혈압은 비교적 유지되지만 저심박출과 조직 저관류가 뚜렷한 경우에는 도부타민이 적절합니다.
이중 항혈소판제 요법 (DAPT, Dual Antiplatelet Therapy) — 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러 등)를 함께 사용하는 요법. 급성 관상동맥 증후군 또는 스텐트 삽입 후 필수적으로 일정 기간 유지해야 하는 표준 치료법입니다.
저분자량 헤파린 (LMWH, Low Molecular Weight Heparin) — Factor Xa를 주로 억제하는 항응고제. 미분획 헤파린에 비해 생체 이용률이 높고 반감기가 길며 혈소판 감소증(HIT) 위험이 낮아 NSTEMI에서 선호됩니다. 대표 약물은 에녹사파린입니다.
GRACE 점수 (Global Registry of Acute Coronary Events) — NSTEMI 환자의 입원 중 및 퇴원 후 사망률, 심근경색 재발 위험을 예측하는 점수 체계. 나이, 심박수, 수축기 혈압, 혈청 크레아티닌, 심정지 유무, 심전도 변화, 심근 마커 상승 여부 등을 종합하여 계산하며, 침습적 치료 시기를 결정하는 데 사용됩니다.