70세 여성이 1시간 전부터 지속되는 가슴 답답함과 식은땀을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 당뇨병을 앓고… | 마이메르시 MyMerci
심장 응급 질환
문제

70세 여성이 1시간 전부터 지속되는 가슴 답답함과 식은땀을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 당뇨병을 앓고 있으며 최근 3개월간 가끔 운동 시 가슴 통증이 있었으나 대수롭지 않게 넘겼다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

심전도: V2~V6 유도 ST분절 1 mm 하강, T파 역위
혈액: 고감도 트로포닌 I 0.45 ng/mL (참고치,
해설
ST분절 하강과 트로포닌 상승을 동반한 비ST분절 상승 심근경색 환자이다. 혈역학적으로 안정적이므로 조기 침습적 치료(24시간 이내 관상동맥 조영술)를 계획하면서 우선 항응고제와 이중 항혈소판제 치료를 시작하고 입원하여 경과를 관찰한다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 운동 시 악화되는 흉통 병력과 내원 당시 지속되는 가슴 답답함, 식은땀을 호소하고 있습니다. 심전도에서 V2~V6 유도 ST분절 하강과 T파 역위를 보이며, 혈액 검사상 고감도 트로포닌 I(High-sensitivity Troponin I)가 0.45 ng/mL로 상승되어 있습니다. 이는 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI, Non-ST Elevation Myocardial Infarction)의 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! NSTEMI는 불안정 협심증(Unstable Angina)과 함께 급성 관상동맥 증후군(ACS, Acute Coronary Syndrome)의 한 축을 이루며, 심근 괴사 마커 상승 여부로 두 질환을 구분합니다. 이 환자는 트로포닌이 상승했으므로 NSTEMI에 해당합니다. 혈압과 맥박이 안정적이고 심인성 쇼크나 폐부종 징후가 없으므로, 가장 먼저 약물 치료를 시작해야 합니다. NSTEMI 초기 치료의 핵심은 이중 항혈소판제(DAPT, Dual Antiplatelet Therapy)와 항응고제(Anticoagulation)를 병용하는 것입니다. 따라서 ②번 저분자량 헤파린(LMWH)과 항혈소판제 투여 후 입원이 가장 적절한 조치입니다. 이후 위험도 평가에 따라 24시간 이내 조기 침습적 치료를 계획합니다. 감별 포인트!
선택지근거
① 경구 항혈소판제만 투여 후 퇴원NSTEMI는 심근 괴사가 진행 중인 응급 질환입니다. 단독 항혈소판제만으로는 혈전 진행을 막을 수 없으며, 입원 관찰이 반드시 필요합니다.
③ 즉시 관상동맥 조영술 및 중재술즉시( 90 mmHg, 폐울혈 없음, 난치성 흉통 없음)
→ 초기 약물 치료 시작: DAPT (아스피린 + P2Y12 억제제) + 항응고제 (LMWH 또는 미분획 헤파린)
→ 입원 후 위험도 평가 (GRACE 점수) → 24시간 이내 조기 침습적 치료 계획
약물 포인트
약물 계열대표 약물핵심 기전
항혈소판제 (COX 억제제)아스피린트롬복산 A2 합성 억제
항혈소판제 (P2Y12 억제제)클로피도그렐, 티카그렐러ADP 수용체 차단
항응고제에녹사파린 (LMWH)Factor Xa 억제

KMLE 족보 암기법 NSTEMI 초기 치료 "AAH":
1. Antiplatelets (이중 항혈소판제)
2. Anticoagulants (항응고제)
3. Hospitalization (입원)
→ STEMI와 달리 절대 혈전용해제(TNK, tPA) 금지!
최신 가이드라인 변화 2023 ESC ACS 가이드라인에서도 NSTEMI 환자의 혈역학적 안정 시 조기 침습적 치료(24시간 이내) 권고는 동일하게 유지됩니다. 다만, 초고위험군(심인성 쇼크, 심정지 후 자발 순환 회복 등)의 경우 즉시(

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자: 70세 여성, 10년 전 진단받은 당뇨병(DM) 보유자. 최근 3개월간의 안정형 협심증 유사 증상(운동 시 흉통, 휴식 시 호전)을 대수롭지 않게 넘기던 중, 내원 1시간 전부터 지속되는 가슴 답답함과 식은땀을 주소로 응급실에 내원했습니다.
병태생리: 당뇨병 환자는 자율 신경병증으로 인해 전형적인 심근 허혈 증상(쥐어짜는 흉통) 없이 무증상 심근 허혈(Silent Ischemia)로 나타나는 경우가 흔합니다. 이 환자는 "대수롭지 않게 넘겼다"라는 표현이 단서가 됩니다. 기존 죽상경화반의 파열로 인한 급성 혈전 형성이 NSTEMI의 주요 기전입니다.
처치 순서:
1. 생체 징후 안정화 확인 및 산소 포화도 모니터링
2. 아스피린 300 mg 씹어서 복용 + 티카그렐러 180 mg 부하 용량 경구 투여 (또는 클로피도그렐 600 mg)
3. 에녹사파린(LMWH) 1 mg/kg 피하 주사 (또는 미분획 헤파린 정맥 주사)
4. 흉통 조절을 위해 니트로글리세린 설하 또는 정주, 필요 시 모르핀 투여
5. 입원 후 심장내과 협진 하에 조기 관상동맥 조영술(CAG) 계획 수립
레지던트 선배의 팁 "KMLE에서 지속되는 흉통 + ST분절 하강 + 트로포닌 상승 + 혈역학적 안정이라는 4가지 키워드가 보이면, 가장 먼저 할 일은 혈전용해제를 배제하고 DAPT + 항응고제를 고르는 겁니다. 혈전용해제 선택지는 항상 NSTEMI 함정 카드라는 점을 잊지 마세요! 또한 당뇨 환자에서 흉통의 강도가 약하다고 해서 결코 저위험군으로 판단하면 안 됩니다."

핵심 개념

  • 비ST분절 상승 심근경색 (NSTEMI, Non-ST Elevation Myocardial Infarction) — 심전도상 ST분절 상승 없이 심근 괴사 마커 상승과 함께 발생하는 심근경색. 아죽상경화반 파열과 혈전 형성이 주요 기전이며, 초기에는 약물 치료 후 위험도에 따라 침습적 치료를 결정합니다.
  • 고감도 트로포닌 I (High-sensitivity Troponin I) — 심근 괴사 시 혈중으로 유리되는 단백질. 고감도 검사법은 미세한 심근 손상도 조기 발견할 수 있어 NSTEMI 진단에 매우 중요합니다. 일반적으로 정상 상한치의 99 백분위수 이상일 때 양성으로 판정합니다.
  • 이중 항혈소판제 요법 (DAPT, Dual Antiplatelet Therapy) — 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러 등)를 함께 사용하는 요법. 급성 관상동맥 증후군 또는 스텐트 삽입 후 필수적으로 일정 기간 유지해야 하는 표준 치료법입니다.
  • 저분자량 헤파린 (LMWH, Low Molecular Weight Heparin) — Factor Xa를 주로 억제하는 항응고제. 미분획 헤파린에 비해 생체 이용률이 높고 반감기가 길며 혈소판 감소증(HIT) 위험이 낮아 NSTEMI에서 선호됩니다. 대표 약물은 에녹사파린입니다.
  • GRACE 점수 (Global Registry of Acute Coronary Events) — NSTEMI 환자의 입원 중 및 퇴원 후 사망률, 심근경색 재발 위험을 예측하는 점수 체계. 나이, 심박수, 수축기 혈압, 혈청 크레아티닌, 심정지 유무, 심전도 변화, 심근 마커 상승 여부 등을 종합하여 계산하며, 침습적 치료 시기를 결정하는 데 사용됩니다.

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