72세 남자가 전날부터 악화된 기좌호흡으로 왔다. 혈압 108/68 mmHg, 맥박 112회/분, 산소포화도 93%이다. 경정맥 확장, 양측 폐 수포음과 다리 함요부종이 있고 흉부 X선에서 폐울혈과 양측 흉수가 보인다. 사지는 따뜻하고 의식은 명료하며 lactate는 1.7 mmol/L이다. 현재 가장 적절한 약물치료는?
1노르에피네프린 정맥주입
2도부타민 정맥주입
3푸로세미드 정맥투여✓ 정답
4딜티아젬 정맥투여
50.9% 생리식염수 급속 주입
해설
뚜렷한 체액 과부하가 있지만 저혈압과 조직 저관류가 없는 급성 비보상성 심부전이므로 정맥 고리이뇨제로 울혈을 신속히 줄인다.
핵심 해설 급성 심부전의 초기 약물 선택에서는 울혈과 관류 상태를 함께 평가합니다. 이 환자는 젖은 상태이지만 따뜻하고 lactate가 정상이라 쇼크 근거가 없습니다.
정답 근거 AHA/ACC/HFSA 지침은 유의한 체액 과부하가 있는 입원 심부전 환자에게 정맥 고리이뇨제를 신속히 투여하도록 권고합니다. 승압제와 강심제는 저혈압·저관류가 있는 선택된 환자에서 사용합니다.
선택지 분석 1. 노르에피네프린은 저혈압과 저관류가 있는 심인성 쇼크에서 고려합니다. 2. 도부타민은 저심박출과 저관류가 있는 환자에서 선택적으로 사용합니다. 3. 정맥 푸로세미드는 체액 과부하와 폐울혈을 줄이는 적절한 치료입니다. 4. 딜티아젬은 이 환자의 울혈을 치료하지 않으며 수축기 기능이 저하된 경우 해로울 수 있습니다. 5. 생리식염수 급속 주입은 체액 과부하와 폐울혈을 악화시킬 수 있습니다.
근거 자료
12022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure
대동맥 박리(Aortic Dissection) — 대동맥 내막에 파열이 생겨 혈액이 중막층으로 유입되면서 가성 내강(False lumen)이 형성되는 질환. 찢어지는 듯한 흉통과 맥박 결손이 특징적입니다.
D-이합체(D-dimer) — 섬유소 분해 산물로, 혈전 형성 및 용해 과정에서 증가합니다. 대동맥 박리, 폐색전증, 심부정맥 혈전증 등에서 상승하며, 민감도는 높으나 특이도가 낮은 검사입니다.
Stanford 분류(Stanford Classification) — 대동맥 박리의 해부학적 분류. A형은 상행 대동맥을 침범한 경우(수술 필요), B형은 상행 대동맥을 침범하지 않은 경우(내과적 치료 원칙)로 나눕니다.