45세 남성이 30분 전부터 지속되는 심한 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 등 쪽으로 뻗어나가는 양상이다. 혈압 160/90 mmHg(우측 팔), 110/70 mmHg(좌측 팔), 맥박 98회/분, 호흡 22회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

양팔 혈압 차이, 찢어지는 듯한 흉통, 종격동 확장 소견, 그리고 CT에서 상행대동맥을 침범한 내막 박리 소견은 급성 대동맥 박리(Stanford A형)를 진단할 수 있다. 심근경색과 달리 심장효소가 정상이고, D-이합체 상승이 동반될 수 있다.

KMLE 핵심 해설 환자는 찢어지는 듯한(tearing) 양상의 심한 흉통이 등 쪽으로 방사되는 전형적인 증상을 보입니다. 핵심 소견은 양팔 혈압 차이(우측 160/90 mmHg, 좌측 110/70 mmHg)입니다. 이는 대동맥 박리가 대동맥궁 분지 혈관을 침범하여 상지 혈류 공급에 차이가 생겼기 때문입니다. 흉부 X선에서 종격동 확장(Widened mediastinum) 소견, 그리고 CT에서 확인된 내막 박리(Intimal flap)는 급성 대동맥 박리(Acute aortic dissection), 특히 상행 대동맥을 침범한 Stanford A형을 확진합니다. 감별 포인트! ① 급성 심근경색(Acute MI)도 심한 흉통을 유발하지만, 이 환자처럼 트로포닌 I(Troponin I) 수치가 정상이고 양팔 혈압 차이가 극명한 경우는 거의 없습니다. 심전도에서도 경색 패턴보다는 대동맥 박리로 인한 관상동맥 입구 폐쇄 소견이 동반될 수 있음을 기억해야 합니다. ② 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)은 호흡음 감소, 기관 편위, 경정맥 팽창 등이 주소견이며 혈압 차이는 설명할 수 없습니다. ③ 폐색전증(Pulmonary embolism)은 D-이합체 상승과 우심실 부담 소견이 주를 이루며, 흉통보다 호흡곤란이 두드러집니다. ④ 급성 심낭염(Acute pericarditis)은 앞으로 숙일 때 호전되는 흉통과 심전도상 광범위한 ST 분절 상승, 심낭 마찰음이 특징입니다. 핵심 알고리즘 1단계: 임상적 의심 찢어지는 듯한 흉통 + 맥박/혈압 차이(상지, 하지) + 대동맥판 폐쇄부전 심잡음 + 신경학적 이상 → 대동맥 박리 의심
2단계: 영상 진단 조영증강 CT 흉부(CTA)가 가장 신속하고 정확한 표준 검사입니다. 경식도 심초음파(TEE)도 유용합니다. 흉부 X선은 선별 검사로 종격동 확장을 확인합니다.
3단계: 분류 및 치료 Stanford A형(상행 대동맥 침범): 응급 수술(인조 혈관 치환술) 절대적 적응증입니다. Stanford B형(하행 대동맥): 약물 치료(혈압 및 심박수 조절)를 원칙으로 하며, 합병증 발생 시 중재적 시술을 고려합니다. 감별 진단 table

질환	통증 양상	핵심 감별 포인트
급성 대동맥 박리	찢어지는 듯, 이동성	양팔 혈압 차이, 종격동 확장, 대동맥판 역류
급성 심근경색	쥐어짜는 듯, 압박감	심전도 변화(STEMI), 심장 효소 상승
폐색전증	흉막성 통증, 호흡곤란	호흡곤란 우세, D-이합체 상승, 우심실 부담 소견
긴장성 기흉	날카로운 흉통, 호흡곤란	호흡음 소실, 기관 편위, 경정맥 팽창, 타진 시 공명음

약물 포인트 대동맥 박리에서 약물 치료의 목표는 혈압과 심박수 조절을 통해 대동맥 벽에 가해지는 전단력(Shear stress)을 줄이는 것입니다. 1차 약제는 정맥 주사용 베타 차단제(Beta-blocker)이며, 수축기 혈압을 100-120 mmHg 목표로 조절합니다. 베타 차단제 단독으로 혈압 조절이 안 될 경우 니트로프루시드 나트륨(Nitroprusside) 같은 혈관 확장제를 추가하지만, 반드시 베타 차단제 투여 후에 사용해야 합니다. 베타 차단제 없이 혈관 확장제만 투여하면 반사성 빈맥이 발생하여 오히려 전단력을 증가시킬 수 있습니다. KMLE 족보 암기법 대동맥 박리의 위험 인자는 "H-B-P with M"로 외웁니다: Hypertension(고혈압), Bicuspid aortic valve(이첨판 대동맥판), Pregnancy(임신), Marfan syndrome(말판 증후군). 특히 말판 증후군 환자의 젊은 흉통은 반드시 대동맥 박리를 의심해야 합니다. 최신 가이드라인 변화 2022 ACC/AHA 가이드라인에서도 Stanford A형 대동맥 박리는 응급 수술이 여전히 Gold standard입니다. 수술 전 영상 평가로 관상동맥 침범 여부를 반드시 확인해야 하며, 혈역학적으로 불안정한 환자에게는 경식도 심초음파(TEE)를 수술장에서 시행하며 신속하게 수술을 결정하는 것이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 조절되지 않는 고혈압 과거력이 있으며, 갑작스러운 전흉부 통증과 함께 등으로 뻗는 통증을 호소하며 응급실에 내원했습니다. 혈압 측정 결과 오른팔 180/100 mmHg, 왼팔 130/80 mmHg로 차이를 보입니다. 진단적 접근: 가장 먼저 기도, 호흡, 순환(ABC)을 평가하고, 두 팔과 다리의 혈압을 측정합니다. 순환이 안정되면 즉시 조영증강 흉부 CT(CTA)를 촬영합니다. CT에서 내막 박리(Intimal flap)와 진강, 가강을 확인하여 진단을 확정하고 침범 범위를 파악합니다. 치료 계획: Stanford A형으로 판명되면 지체 없이 응급 수술(상행 대동맥 치환술)을 시행합니다. 수술 전까지는 ICU에서 철저한 혈압 및 통증 조절을 시행하며, 베타 차단제를 정맥 주입하여 심박수와 혈압을 목표치로 유지합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 대동맥 박리 환자에게 혈압 조절 목적으로 베타 차단제 없이 혈관 확장제(특히 니트로프루시드)를 단독 투여하는 것은 금기입니다. 또한, 심낭 삼출로 인한 심장 압전(Cardiac tamponade)이 발생할 수 있으므로 지속적인 모니터링이 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁: "양팔 혈압 차이만으로 대동맥 박리를 의심할 수 있다는 것, 잊지 마세요. 흉통 환자에서는 무조건 양팔 혈압부터 재는 습관을 들이는 게 중요해요. CT에서 '내막 박리'가 보이면 바로 심장혈관흉부외과(CVTS)에 연락하는 센스!"