71세 남자가 급성 심근경색으로 응급 관상동맥 중재술을 받은 뒤 중환자실에서 경과 관찰 중이다. 시술 2시간 후부터 의식이 흐려지고 식은땀이 심해졌다. 혈압은 74/46 mmHg, 맥박은 분당 122회, 호흡수는 분당 27회이다. 피부는 차갑고 얼룩덜룩하며 모세혈관 재충전 시간은 5초이다. 최근 2시간 동안 소변량은 15 mL이다. 청진에서 양쪽 폐야에 수포음이 들린다. 혈액검사 및 심초음파 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• Creatinine: 1.8 mg/dL (0.6–1.2)
• Lactate: 6.4 mmol/L (0.5–2.2)
• pH: 7.27 (7.35–7.45)
• HCO₃⁻: 17 mEq/L (22–26)
심초음파
• 좌심실 박출률: 22%
• 광범위한 좌심실 벽운동 감소
• 좌심실 충만압 증가 소견
• 심낭삼출 없음
1도부타민
2노르에피네프린✓ 정답
3니트로글리세린
4푸로세미드
5생리식염수
해설
심근경색 후 좌심실 수축기능이 현저하게 감소하였으며, 혈압 74/46 mmHg와 함께 의식 저하, 핍뇨, 차가운 피부 및 젖산 상승이 나타나 심한 심인성 쇼크에 해당합니다. 현저한 저혈압이 있으므로 우선 노르에피네프린을 투여하여 평균동맥압과 주요 장기의 관류압을 확보해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색으로 관상동맥 중재술을 시행받은 이후 급격한 혈역학적 악화를 보이고 있습니다. 심초음파에서 좌심실 박출률이 22%로 현저하게 감소하고 광범위한 좌심실 벽운동 저하가 확인되므로 심한 좌심실 수축기능 저하가 발생한 상태입니다.
혈압은 74/46 mmHg로 현저하게 낮으며 의식 저하, 차가운 피부, 모세혈관 재충전 지연, 심한 핍뇨 및 lactate 상승이 동반되어 있습니다. 이는 심박출량 감소로 주요 장기의 관류가 유지되지 못하는 심인성 쇼크를 의미합니다. 폐수포음과 좌심실 충만압 증가는 좌심실 부전에 따른 폐울혈을 뒷받침합니다.
이 환자에서는 단순히 심박출량을 증가시키는 것보다 심하게 감소한 동맥압과 주요 장기의 관류압을 우선적으로 확보해야 합니다. 따라서 강력한 혈관수축 작용을 가진 노르에피네프린을 우선적으로 투여합니다.
도부타민은 심근 수축력을 증가시켜 심박출량을 개선할 수 있지만 혈관확장 작용으로 혈압을 추가로 감소시킬 수 있습니다. 따라서 이처럼 혈압이 74/46 mmHg로 현저하게 낮은 경우에는 노르에피네프린을 우선하고, 혈압을 확보한 이후에도 저심박출 상태가 지속된다면 도부타민 병용을 고려할 수 있습니다.
정답 근거
급성 심근경색으로 광범위한 좌심실 손상이 발생하면 심근 수축력이 감소하여 일회박출량과 심박출량이 감소합니다. 심박출량이 심하게 감소하면 동맥압이 떨어지고 뇌, 신장 및 말초 조직으로의 혈류가 감소하여 의식 변화, 핍뇨, 차가운 피부 및 젖산 상승이 나타납니다.
노르에피네프린은 주로 α1 아드레날린 수용체를 자극하여 강력한 말초혈관 수축을 유발합니다. 이에 따라 전신혈관저항과 평균동맥압이 증가하고 주요 장기의 관류압을 확보할 수 있습니다. 일부 β1 작용을 통해 심근 수축력을 증가시키는 효과도 있습니다.
따라서 심인성 쇼크에서 현저한 저혈압이 동반된 경우 노르에피네프린을 우선적으로 고려합니다. 반면 혈압이 비교적 유지되어 있으면서 저심박출과 조직 저관류가 주된 문제라면 도부타민을 고려할 수 있습니다.
이 환자는 혈압이 74/46 mmHg로 매우 낮고 다장기 저관류 소견이 뚜렷하므로 노르에피네프린이 가장 적절합니다.