73세 남자가 3시간 전부터 지속되는 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이며 10년 전 심근경색을 앓은 병력이 있다. 혈압은 102/66 mmHg, 맥박은 분당 110회, 호흡수는 분당 25회이다. 환자는 의식이 명료하지만 전신 쇠약감을 호소하며 손발이 차갑다. 최근 2시간 동안 소변량은 20 mL에 불과하였다. 청진에서 양쪽 폐 아래쪽에 수포음이 들린다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.1 g/dL (13–17)
• Creatinine: 1.7 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 11.2 ng/mL (<0.04)
• Lactate: 4.1 mmol/L (0.5–2.2)
심전도
• I, aVL, V3–V6 유도에서 ST분절 상승
• II, III, aVF 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 동성빈맥
1노르에피네프린
2푸로세미드
3도부타민✓ 정답
4니트로글리세린
5메토프롤롤
해설
급성 심근경색 후 폐울혈과 함께 차가운 말초, 현저한 소변량 감소 및 젖산 상승이 나타나 저심박출에 의한 조직 저관류가 발생한 상태입니다. 수축기 혈압은 102 mmHg로 유지되고 있으므로 심근 수축력과 심박출량을 증가시키는 도부타민이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 허혈성 흉통과 troponin I 상승, I, aVL, V3–V6 유도의 ST분절 상승을 보이므로 급성 심근경색에 해당합니다. 양쪽 폐 아래쪽의 수포음은 좌심실 기능 저하에 따른 폐울혈을 시사합니다.
또한 손발이 차갑고 2시간 동안 소변량이 20 mL로 현저하게 감소하였으며 lactate가 4.1 mmol/L로 상승되어 있습니다. 이러한 소견은 심박출량 감소에 따른 전신 조직 저관류를 의미합니다.
이 환자의 중요한 특징은 조직 저관류가 뚜렷하지만 혈압은 102/66 mmHg로 비교적 유지되고 있다는 점입니다. 심한 저혈압으로 관류압 자체를 유지하기 어려운 상황이라면 노르에피네프린과 같은 혈관수축제가 우선이지만, 현재처럼 혈압이 유지되면서 저심박출 상태가 지속되는 경우에는 심근 수축력을 증가시키는 도부타민을 고려할 수 있습니다.
도부타민은 주로 β1 수용체를 자극하여 심근 수축력과 일회박출량을 증가시키며, 결과적으로 심박출량과 조직 관류를 개선합니다. 따라서 이 환자에게 가장 적절한 약물은 도부타민입니다.
정답 근거
급성 심근경색으로 좌심실 수축 기능이 감소하면 일회박출량과 심박출량이 감소합니다. 이로 인해 신장과 말초 조직으로 공급되는 혈류가 감소하면서 소변량 감소, 차가운 사지 및 젖산 상승과 같은 저관류 소견이 발생합니다.
도부타민은 주로 β1 아드레날린 수용체를 자극하여 심근 수축력을 증가시키는 양성 수축력 약물입니다. 이에 따라 일회박출량과 심박출량이 증가하여 조직 관류를 개선할 수 있습니다.
혈압이 비교적 유지되는 저심박출 상태에서는 도부타민을 고려할 수 있습니다. 반면 심한 저혈압이 동반되어 관류압 확보가 우선되는 경우에는 노르에피네프린을 우선적으로 사용합니다.
따라서 혈압 102/66 mmHg로 비교적 유지되면서 뚜렷한 저심박출 및 조직 저관류 소견을 보이는 이 환자에서는 도부타민이 적절합니다.
ST분절 상승 심근경색 — 심전도에서 ST분절의 상승을 동반하는 급성 심근경색으로, 관상동맥이 완전히 막혀 심근 전층 괴사가 발생하는 응급 질환입니다.
심인성 쇼크 (Cardiogenic shock) — 심장 펌프 기능의 급격한 저하로 인해 주요 장기로의 혈액 공급이 부족해지는 상태로, 수축기 혈압 90mmHg 미만과 말초 관류 저하 징후를 보입니다.
경피적 관상동맥 중재술 — 대퇴동맥이나 요골동맥을 통해 카테터를 삽입하여 막힌 관상동맥을 풍선이나 스텐트로 넓혀주는 시술로, 심근경색의 가장 효과적인 재관류 치료법입니다.
트로포닌 I (Troponin I) — 심근 수축 조절 단백질로, 심근 손상 시 혈중으로 유출되어 4~6시간 이내 상승하며, 심근경색 진단에 매우 높은 특이도를 가집니다.
관상동맥 우회술 — 좁아진 관상동맥 대신 다리 정맥이나 내흉동맥을 이용하여 새로운 혈액 통로를 만들어 주는 수술로, 주로 다혈관 질환, 좌주간부 병변, 당뇨병 환자에서 고려됩니다.