62세 남자가 6개월 전부터 오르막길을 걷거나 계단을 두 층 이상 오르면 가슴 중앙이 답답해지는 증상으로 내원하였다. 증상은 활동을 멈추면 약 5분 이내에 호전되며 최근 빈도나 지속시간의 변화는 없었다. 평소 무릎 관절염으로 오래 걷기 어렵다고 한다. 안정 시 시행한 심전도에서 좌각차단이 관찰되었다. 이 환자에서 심근허혈을 평가하기 위한 검사로 가장 적절한 것은?
핵심 해설
이 환자는 집안일이나 보행처럼 심근 산소 요구량이 증가하는 상황에서 흉통이 발생하고 휴식하면 수분 이내에 호전됩니다. 증상의 빈도와 강도가 최근 악화되지 않았고 안정 시 흉통도 없어 안정형 협심증이 의심됩니다.
부하검사의 종류를 선택할 때에는 환자의 운동 수행 능력과 안정 시 심전도의 판독 가능성을 함께 고려해야 합니다.
이 환자는 뇌경색 후 오른쪽 다리의 근력이 감소하여 충분한 운동부하를 시행하기 어렵습니다. 따라서 트레드밀을 이용한 운동부하검사보다는 약물을 이용한 부하검사가 적절합니다.
또한 안정 시부터 ST분절이 1.5 mm 하강되어 있습니다. 이와 같이 기저 심전도에 유의한 ST분절 이상이 있으면 운동 후 나타나는 추가적인 ST분절 변화를 이용하여 심근허혈을 판정하기 어렵습니다.
따라서 약물로 심장에 부하를 유발하면서 영상으로 심근의 관류를 평가하는 약물부하 심근관류검사가 가장 적절합니다.
정답 근거
이 환자에서는 두 가지 소견이 검사 선택에 중요합니다.
첫째, 뇌경색 후유증으로 보행 능력이 감소하여 충분한 운동부하가 어렵습니다.
둘째, 안정 시 심전도에서 이미 1.5 mm의 ST분절 하강이 있어 운동부하 심전도검사의 허혈 판독이 제한됩니다.
따라서 운동부하 심전도검사 대신 약물부하와 영상검사를 이용하는 약물부하 심근관류검사가 적절합니다.
심실 중격 결손(Ventricular Septal Rupture, VSR) — 심근경색의 기계적 합병증 중 하나로, 괴사된 심실 중격 부위가 파열되면서 좌심실과 우심실 사이에 비정상적인 통로가 생기는 질환. 좌우 단락으로 인해 급성 심부전과 심인성 쇼크가 발생하며, 특징적인 거친 범수축기 잡음이 들린다. 치료는 응급 수술적 교정이다.
경정맥 확장(Jugular vein distention) — 우심방압이 상승했음을 나타내는 징후. 심부전, 심장 눌림증, 우심실 경색 등에서 관찰된다. 환자를 45도 정도 기대어 앉혔을 때 흉골각(sternal angle)보다 높게 경정맥이 충만되어 있으면 양성이다.
좌우 단락(Left-to-right shunt) — 좌측 심장에서 우측 심장으로 혈액이 비정상적으로 이동하는 현상. 심실 중격 결손에서는 좌심실의 높은 압력으로 인해 산소화된 혈액이 우심실로 유입되어 폐혈류를 급격히 증가시키고, 전신 순환 혈류량은 감소한다.
심장 눌림증(Cardiac tamponade) — 심낭 내에 액체(혈액, 삼출액 등)가 급격히 차서 심장을 압박하는 상태. 심장 이완을 방해하여 심박출량 감소와 쇼크를 유발한다. Beck's triad(저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화)가 특징적이다. 심장 파열의 주된 사망 원인이다.