62세 남자가 4개월 전부터 반복되는 가슴 불편감으로 내원하였다. 평지를 걸을 때는 증상이 없으나 최근에는 지하철 계단을 빠르게 오르거나 무거운 짐을 들면 앞가슴이 조이는 느낌이 발생한다고 한다. 증상은 활동을 멈추면 약 4분 이내에 사라지며, 최근 증상의 빈도나 지속시간에는 뚜렷한 변화가 없었다. 고혈압으로 약물을 복용 중이다. 혈압은 128/76 mmHg, 맥박은 64회/분, 호흡은 15회/분, 체온은 36.5℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 안정 시 심전도에서 좌심실비대나 ST-T 변화는 관찰되지 않았다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 14.2 g/dL
• 공복혈당: 104 mg/dL
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL
• 고감도 트로포닌 I: 5 ng/L (<19 ng/L)
• 총콜레스테롤: 218 mg/dL
• LDL 콜레스테롤: 143 mg/dL
흉부 X선
• 심장 크기 정상
• 폐울혈 없음
1관상동맥조영술
224시간 홀터검사
3운동부하심전도✓ 정답
4심장 컴퓨터단층촬영
5심근관류검사
해설
운동 시 반복적으로 발생하고 휴식하면 수분 내 소실되는 흉통은 안정형 협심증을 시사합니다. 안정 시 심전도가 해석 가능하고 운동 수행이 가능한 환자이므로 운동부하심전도로 운동에 의해 유발되는 심근허혈을 평가하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자의 흉통은 일정 수준 이상의 운동에서 발생하고 휴식으로 빠르게 호전되며, 최근 양상이 악화되지 않았다는 점에서 안정형 협심증의 전형적인 임상 양상에 해당합니다. 고감도 트로포닌 I도 정상 범위이므로 급성 심근손상을 시사하지 않습니다.
안정 시 심전도가 해석 가능하고 환자가 충분히 운동할 수 있다면 운동부하심전도를 이용하여 운동 중 허혈성 ST분절 변화를 확인할 수 있습니다.
반대로 안정 시 심전도에 좌각차단, 심실조율 리듬, 뚜렷한 ST분절 이상 등이 있어 ST분절을 해석하기 어렵거나 운동 수행이 불가능한 경우에는 영상이 포함된 부하검사를 고려합니다. 관상동맥조영술은 비침습적 검사에서 고위험 소견이 확인되거나 증상이 약물치료에도 지속되는 경우 등에 고려할 수 있습니다.
정답 근거
핵심 단서는 '운동으로 재현되는 흉통', '휴식 후 수분 내 소실', '증상 양상의 안정성', '해석 가능한 안정 시 심전도', '운동 수행 가능'입니다.
운동부하심전도에서는 운동으로 심근의 산소 요구량을 증가시켜 관상동맥의 혈류 예비력이 부족한 상황을 유발합니다. 유의한 관상동맥 협착이 존재하면 산소 요구량 증가를 충분히 보상하지 못하여 심내막하 허혈이 발생하고, 운동 중 수평형 또는 하강형 ST분절 하강 등의 변화가 나타날 수 있습니다.
급성 심낭염 — 심낭(Pericardium)의 급성 염증으로, 바이러스 감염이 가장 흔한 원인입니다. 자세에 따라 변하는 흉통과 심낭 마찰음이 특징적입니다.
ST분절 상승 — 심전도에서 QRS 군 종료 후 T파 시작 전까지의 구간이 기저선보다 위로 올라간 상태입니다. 심낭염에서는 광범위하게, 심근경색에서는 국소적으로 나타납니다.
PR분절 하강 — P파 종료 후 QRS 군 시작 전까지의 구간이 기저선보다 아래로 내려간 상태로, 심방 손상(Atrial injury)을 반영하며 급성 심낭염의 초기 특징적 소견입니다.
심낭 마찰음 — 심낭의 염증으로 인해 벽측과 장측 심낭이 마찰하면서 나는 소리로, 긁는 듯한(scratchy) 고음의 심음이며 좌하 흉골연에서 잘 들립니다.
콜키친 — 항염증 약물로, 급성 심낭염에서 NSAID와 병용하여 재발률을 낮추는 데 사용됩니다. 미세소관 중합을 억제하여 염증 반응을 감소시킵니다.