52세 남성이 3일 전부터 가슴이 답답하고 숨이 차다고 내원하였다. 증상은 주로 누워 있을 때 심해지고 앉으면 호전된다. 1주일 전 감기 증상이 있었다. 혈압 102/68 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.4℃이다. 심전도에서 전 유도에 ST분절이 1~2mm 상승되어 있고, aVR 유도를 제외한 모든 유도에서 PR분절 하강이 관찰된다. 가장 의심되는 진단은?

광범위한 유도에서 ST분절 상승과 PR분절 하강(특히 aVR 제외)은 급성 심낭염의 전형적인 심전도 소견이다. 바이러스 감염 후 발생한 점, 앉으면 호전되고 누우면 악화되는 자세성 흉통, 빈맥과 미열도 심낭염에 합당하다. 심근경색은 국소적 ST분절 상승을 보이며, 심근염은 심전도 변화가 비특이적이고 PR분절 하강은 심낭염에 더 특징적이다.

핵심 해설 환자는 52세 남성으로, 약 1주 전 바이러스 감염(Viral infection) 후 발생한 자세에 따라 변하는 흉통(누우면 악화, 앉으면 호전)과 호흡곤란을 호소하고 있습니다. 활력징후에서 경미한 빈맥과 미열이 동반되었습니다.

심전도 소견이 진단의 핵심입니다. 거의 모든 유도에서 보이는 광범위한 ST분절 상승과 aVR 유도를 제외한 여러 유도에서의 PR분절 하강은 급성 심낭염(Acute pericarditis)의 전형적인 심전도 소견입니다. 이는 심낭의 광범위한 염증이 심외막까지 파급되어 발생하는 전류 손상(current of injury)을 반영합니다.

핵심! 급성 심낭염의 심전도는 크게 4단계로 진행되지만, 초기(1기)에 보이는 미만성 ST분절 상승과 PR분절 하강이 가장 특징적입니다. Pathognomonic! aVR 유도에서는 이와 반대로 ST분절 하강과 PR분절 상승이 나타나는 점도 중요 포인트입니다.

감별 포인트! ③번 급성 심근경색(Acute myocardial infarction)은 특정 관상동맥 영역에 국한된 ST분절 상승을 보이며, PR분절 변화는 동반되지 않습니다. 또한, 심근경색에서는 reciprocal change(반대편 유도의 ST분절 하강)가 동반될 수 있습니다.

감별 포인트! ①번 폐색전증(Pulmonary embolism)은 우심실 부담 소견(S1Q3T3 패턴, 우각 차단)이나 빈맥이 주 소견이며, 미만성 ST분절 상승은 보이지 않습니다.

감별 포인트! ②번 대동맥 박리(Aortic dissection)는 찢어지는 듯한 극심한 흉통과 함께 양팔 혈압 차이, 대동맥판 역류 등의 소견을 보이며, 심전도 변화는 비특이적이거나 심근경색 패턴을 보입니다.

감별 포인트! ④번 심근염(Myocarditis)은 심낭염과 임상 양상이 유사할 수 있고 심전도에서 ST-T 변화가 나타나지만, 전형적인 광범위 PR분절 하강은 드물고 주로 국소적인 ST분절 상승을 보입니다. 또한 심근 효소 상승이 더 현저하고 심부전 증상이 두드러집니다. 핵심 알고리즘 급성 흉통 환자 평가 시:
1. 활력징후 및 병력 청취 (감기 후 발생, 자세에 따른 통증 변화)
2. 심전도 분석 → 미만성 ST분절 상승 + PR분절 하강 확인
3. 심초음파로 심낭 삼출 유무 확인
4. 필요 시 심장 MRI로 심낭 염증 확진 및 심근염 감별
5. NSAIDs + 콜키친(Colchicine) 중심의 항염증 치료 시작 감별 진단 table

질환	통증 특징	심전도 특징	핵심 소견
급성 심낭염	자세에 따라 변화 (누우면 악화, 앉으면 호전)	미만성 ST 상승 + PR 하강 (aVR 제외)	심낭 마찰음, 미열, 바이러스 감염 선행
급성 심근경색	쥐어짜는 듯한 지속적 통증	국소적 ST 상승, Reciprocal change	심근 효소 상승, 벽 운동 장애
대동맥 박리	찢어지는 듯한 극심한 통증 (이동 가능)	비특이적 혹은 심근경색 패턴	양팔 혈압 차이, 종격동 확장
폐색전증	날카로운 흉막성 통증	S1Q3T3, 빈맥	호흡곤란, 빈호흡, 심부정맥혈전증 위험인자

KMLE 족보 암기법 급성 심낭염 심전도 암기: "ST는 위로, PR은 아래로" (aVR은 반대).
또 다른 암기법: "심낭염은 모두가 아프다" → 심전도상 거의 모든 유도에서 변화가 나타나는 것을 의미. 최신 가이드라인 변화 급성 심낭염 치료에서 콜키친(Colchicine)의 중요성이 강조되고 있습니다. 단순히 NSAID만 사용하는 것보다 NSAID + 콜키친 병용 요법이 재발률을 유의하게 낮추므로, 금기가 없다면 반드시 추가하는 것이 현재 표준 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성이 3일 전부터 발생한 흉부 불편감과 호흡곤란을 주소로 내원하였습니다. 통증은 바로 누우면 심해지고, 앉아서 앞으로 숙이면 완화되는 양상입니다. 1주일 전 상기도 감염 증상(콧물, 기침)을 앓았습니다. 진찰 결과 혈압은 약간 낮고 맥박은 빠르며, 체온은 37.4℃로 미열이 있습니다. 심전도상 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강이 확인됩니다.

진단적 접근: 급성 심낭염이 의심됩니다.
1. 심낭 마찰음(Pericardial friction rub)을 청진합니다. 좌하 흉골연에서 가장 잘 들리며, 환자를 앉혀서 앞으로 숙이고 숨을 내쉰 상태에서 청진하면 잘 들립니다.
2. 심초음파로 심낭 삼출액(Pericardial effusion) 유무를 확인하고, 심장 압전(Cardiac tamponade) 징후가 없는지 평가합니다.
3. 혈액 검사로 염증 지표(ESR, CRP)와 심근 효소(Troponin) 상승 여부를 확인하여 심근심낭염(Myopericarditis)을 감별합니다.

치료 계획:
1. 활동 제한 및 입원 고려 (고위험군: 발열, 아급성 경과, 면역저하, 항응고제 사용 중, 심근염 동반 등)
2. 약물 치료: 이부프로펜(Ibuprofen) 600mg 1일 3회 또는 아스피린(Aspirin) 750~1000mg 1일 3회 + 콜키친(Colchicine) 0.5mg 1일 2회 (체중 70kg 미만은 1일 1회). 위장 보호를 위해 양성자 펌프 억제제(PPI)를 병용합니다.
3. 치료 기간: NSAID는 통증 및 CRP 정상화까지, 콜키친은 3개월간 유지합니다.

주의사항: 응급! 심장 압전 징후(경정맥 확장, 심음 약화, 저혈압 = Beck’s triad)가 나타나면 즉시 심낭 천자(Pericardiocentesis)를 시행해야 합니다. 콜키친은 신기능 저하 환자에서 용량 조절이 필요하며, CYP3A4 억제제와의 병용 시 근육병증 위험이 증가합니다. 레지던트 선배의 팁 심전도에서 "ST가 모든 곳에서 올라가 있고, PR은 아래로 꺼져 있다"면, 망설이지 말고 급성 심낭염을 떠올리세요. 이 패턴은 국시 문제에서 단골로 등장합니다. 특히 심근경색과의 감별이 중요합니다. 심근경색은 '영역(territory)'이 있고, 심낭염은 '파티(party)'처럼 모든 유도가 들썩인다고 생각하면 기억하기 쉽습니다. 그리고 치료에 콜키친 꼭 넣으세요. 재발 방지에 매우 중요합니다!