64세 남성이 심근경색 후 2개월째 외래에서 시행한 심장 초음파에서 좌심실 박출률 34%로 측정되었다. 현재 호흡곤란이나 흉통은 없으며, 혈압 118/74 mmHg, 맥박 64회/분이다. 아스피린, 클로피도그렐, 아토르바스타틴, 메토프롤롤, 라미프릴 5mg을 복용 중이다. 예후 개선을 위해 가장 우선적으로 추가할 약물은?

심근경색 후 좌심실 박출률 40% 이하인 심부전 환자에서 ACE 억제제(또는 ARB)와 베타차단제를 투여 중임에도 박출률 35% 이하인 경우, 알도스테론 길항제인 스피로놀락톤 또는 에플레레논 추가 시 사망률과 심부전 입원율을 감소시킨다는 근거가 있다. 현재 라미프릴과 메토프롤롤을 복용 중이므로 스피로놀락톤 추가가 적절하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction, MI) 이후 2개월이 지난 상태로, 심장 초음파에서 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)이 34%로 확인된 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) 환자입니다. 현재 호흡곤란 등 심부전 증상은 없지만, 예후(사망률) 개선을 목표로 하는 약물 치료가 핵심입니다. 핵심! 환자는 이미 가이드라인에서 권고하는 1차 약제인 ACE 억제제(라미프릴)와 베타 차단제(메토프롤롤)를 복용 중입니다. LVEF가 35% 이하로 감소된 HFrEF 환자에서는, 기존 치료에 염류코르티코이드 수용체 길항제(Mineralocorticoid Receptor Antagonist, MRA)를 추가하면 사망률과 심부전 입원율을 유의하게 감소시킨다는 강력한 근거(예: RALES, EMPHASIS-HF 연구)가 있습니다. 따라서 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치 확인 후 스피로놀락톤(Spironolactone)을 추가하는 것이 예후 개선을 위한 가장 우선적인 조치입니다. 감별 포인트! ② 푸로세미드(Furosemide): 울혈(Congestion) 증상(호흡곤란, 부종) 완화를 위한 대증적 치료제입니다. 현재 환자는 증상이 없으므로 예후 개선 목적의 우선 추가 약물은 아닙니다. ③ 암로디핀(Amlodipine): 비허혈성 심부전에서 사망률 감소 효과가 입증되지 않았으며, HFrEF에서의 1차 치료제가 아닙니다. 혈압 조절이 필요한 경우에만 보조적으로 고려합니다. ④ 디곡신(Digoxin): 심박수 조절이 어렵거나, 표준 치료에도 불구하고 증상이 있는 HFrEF 환자에서 입원율 감소를 위해 고려할 수 있습니다. 사망률 감소 효과는 없으므로 예후 개선 목적의 우선 약제가 아닙니다. ⑤ 와파린(Warfarin): 심방세동(Atrial fibrillation)이나 좌심실 혈전(Left ventricular thrombus) 등의 특별한 적응증 없이 단순히 HFrEF라는 이유만으로 항응고제를 추가하지 않습니다. 핵심 알고리즘 HFrEF (LVEF ≤40%) 약물 치료 단계: 1. ACEi/ARB + 베타 차단제 (기본 치료 시작) → 상태 재평가 2. LVEF ≤35% 지속 시, MRA (스피로놀락톤 or 에플레레논) 추가 3. 여전히 증상/기준 미달 시, SGLT2 억제제(다파글리플로진 등) 추가 고려 약물 포인트 스피로놀락톤(Spironolactone): 알도스테론 길항제.

• 기전: 심근 섬유화(Fibrosis) 억제 및 전해질 균형 조절
• 주의사항: 고칼륨혈증(Hyperkalemia)과 신기능 악화 위험이 있으므로, 투여 전/후 혈청 칼륨 및 크레아티닌(Creatinine) 수치를 반드시 모니터링해야 합니다. (Cr >2.5 mg/dL or K >5.0 mEq/L 시 금기)
• 부작용: 여성형 유방(Gynecomastia) – 이 부작용이 문제 될 경우 선택적 MRA인 에플레레논(Eplerenone)으로 대체할 수 있습니다.

KMLE 족보 암기법 HFrEF 예후 개선 4총사 암기법: "A-B-M-S"

• ACEi/ARB (혹은 ARNI)
• Beta-blocker (베타 차단제)
• MRA (염류코르티코이드 수용체 길항제, 스피로놀락톤)
• SGLT2 inhibitor (SGLT2 억제제)

이 순서대로 추가하며, 혈역학적으로 안정된 환자에서는 MRA까지가 가장 기본적인 3제 요법입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 64세 남성, 2개월 전 ST분절 상승 심근경색(STEMI)으로 스텐트 삽입술 시행. 현재 무증상. 활력징후 안정적(BP 118/74 mmHg, HR 64회/분). 심장 초음파상 LVEF 34%. 현재 아스피린, 클로피도그렐, 고용량 스타틴(아토르바스타틴), 메토프롤롤, 라미프릴 복용 중. 진단적 접근: 1. 증상 유무와 관계없이 LVEF 34%는 HFrEF에 해당합니다. 2. 현재 Guideline-Directed Medical Therapy(GDMT)의 기본 구성 요소인 ACE 억제제/ARB와 베타 차단제는 복용 중입니다. 3. LVEF가 35% 이하이므로, 예후 개선을 위한 다음 단계(Next step)인 MRA 추가 적응증에 해당합니다. 4. MRA 추가 전 반드시 기초 신기능(크레아티닌) 및 전해질(특히 칼륨) 수치를 확인해야 합니다. 치료 계획: 스피로놀락톤 12.5~25mg/day로 시작하여, 내약성에 따라 증량합니다. 정기적인 전해질 및 신기능 추적 검사를 계획합니다. 레지던트 선배의 팁 국시에서 "심근경색 후 심부전, LVEF 35% 이하, 예후 개선을 위해 추가할 약물"이라는 프레임은 거의 매년 출제되는 R-type의 정석입니다. 호흡곤란 같은 증상이 없어 보여도, 증상 없는 좌심실 기능 저하도 적극적인 약물 치료 대상이라는 점을 잊지 마세요. ACEi/ARB와 베타차단제가 이미 깔려 있다면, 망설이지 말고 MRA를 추가하는 것이 출제 의도입니다.