57세 남자가 최근 4개월 동안 반복되는 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 새벽 3~5시경 잠을 자던 중 발생하며, 낮에 자전거를 타거나 계단을 오를 때에는 증상이 거의 없다. 최근에는 일주일에 3~4회 정도 증상이 발생하며 한 번 시작되면 약 5~8분간 지속된다. 내원 당일 새벽에도 흉통이 발생하였고, 당시 가까운 응급실에서 시행한 심전도에서 일시적인 ST분절 상승이 관찰되었다. 흉통이 사라진 뒤 다시 시행한 심전도는 다음과 같다. 이 환자의 진단을 확진하기 위해 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 15.1 g/dL (13–17)
• 백혈구: 6,900/mm³ (4,000–10,000)
• 혈소판: 238,000/mm³ (150,000–400,000)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (0.7–1.3)
• 고감도 트로포닌 I: 7 ng/L (<19)
흉부 X선
• 심장 크기 정상
• 폐실질 이상 없음
124시간 심전도검사
2운동부하 심전도검사
3관상동맥조영술 및 유발검사✓ 정답
4심장 자기공명영상
5심근관류 핵의학검사
해설
새벽이나 휴식 중 반복되는 흉통, 증상 발생 당시의 일시적인 ST분절 상승 및 증상 소실 후 정상화는 변이형 협심증을 시사합니다. 확진이 필요한 경우 관상동맥조영술 중 약물을 이용한 유발검사로 관상동맥 연축을 확인할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자의 흉통은 운동과의 연관성이 적고 주로 새벽에 휴식 상태에서 발생합니다. 특히 흉통이 있을 때 일시적인 ST분절 상승이 나타났다가 증상이 사라진 후 정상화되는 것은 변이형 협심증을 강하게 시사합니다.
변이형 협심증은 죽상경화반의 고정된 협착보다는 관상동맥의 일시적인 연축이 핵심 병태생리입니다.
임상 양상만으로 진단이 명확하지 않거나 확진이 필요한 경우 관상동맥조영술을 시행하면서 에르고노빈 또는 아세틸콜린을 이용해 관상동맥 연축을 유발할 수 있습니다. 유발검사에서 관상동맥의 뚜렷한 연축과 함께 흉통 및 허혈성 심전도 변화가 나타나면 진단을 뒷받침합니다.
운동부하검사는 운동과 무관하게 발생하는 변이형 협심증에서는 진단적 가치가 상대적으로 낮습니다.
정답 근거
핵심 소견
• 휴식 시 발생하는 반복적인 흉통
• 새벽 시간대에 집중되는 증상
• 운동 시에는 증상이 거의 없음
• 흉통 발생 당시 일시적인 ST분절 상승
• 증상 소실 후 심전도 정상화
• 고감도 트로포닌 I 정상 범위
이러한 양상은 관상동맥 연축에 의한 변이형 협심증에 합당합니다.
관상동맥조영술 및 유발검사
→ 에르고노빈 또는 아세틸콜린 투여
→ 관상동맥 연축 유발
→ 혈관의 연축을 직접 확인
→ 동반되는 흉통 및 허혈성 심전도 변화 확인
따라서 확진을 위한 검사로 관상동맥조영술 및 유발검사가 가장 적절합니다.
급성 심근경색 (Acute Myocardial Infarction, AMI) — 관상동맥이 갑자기 막혀 심장 근육이 괴사하는 응급 질환입니다. 심전도에서 ST분절 상승 여부에 따라 STEMI와 NSTEMI로 분류하며, 치료 전략이 완전히 달라집니다.
일차적 경피적관상동맥중재술 (Primary PCI) — STEMI 환자에서 혈전용해제를 먼저 사용하지 않고, 바로 풍선 확장술이나 스텐트 삽입술을 시행하여 막힌 관상동맥을 기계적으로 재개통하는 시술입니다. 가장 효과적인 표준 치료입니다.
트로포닌 — 심근 수축 단백질의 일종으로, 심근 세포가 괴사될 때 혈중으로 유출됩니다. 심근경색 진단에 매우 높은 민감도와 특이도를 가진 가장 중요한 생체 지표(Biomarker)입니다.
ST분절 상승 심근경색 (ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI) — 심전도에서 ST분절이 상승하고 심근 괴사 지표가 상승한 경우 진단합니다. 대개 관상동맥이 혈전으로 완전히 막힌 상태로, 즉각적인 재관류 치료가 생존율을 좌우합니다.
관상동맥우회로조성술 (Coronary Artery Bypass Graft, CABG) — 협착되거나 막힌 관상동맥 대신, 다리나 가슴의 혈관을 이용하여 새로운 혈류 통로를 만들어주는 수술입니다. 좌주간부 병변이나 복잡한 다혈관 질환, 당뇨병 환자에서 PCI보다 선호될 수 있습니다.