75세 여성이 2시간 전부터 시작된 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 가슴 중앙이 무겁게 누르는 듯하며 호흡… | 마이메르시 MyMerci
허혈성 심장질환
문제

75세 여성이 2시간 전부터 시작된 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 가슴 중앙이 무겁게 누르는 듯하며 호흡곤란을 동반한다. 10년 전부터 당뇨병, 고혈압, 만성콩팥병으로 치료 중이다. 혈압 156/94 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.4℃이다. 심전도에서 V1~V3 유도에 ST분절이 1.5mm 상승되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액: 혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 11,400/mm³, 혈소판 202,000/mm³
크레아티닌 2.4 mg/dL (기저치 1.8), 칼륨 5.1 mEq/L
트로포닌 I 12.4 ng/mL (참고치,
해설
ST분절상승 심근경색이 확인되었고, 증상 발생 2시간으로 재관류 치료 적응증이다. 만성콩팥병 4단계(eGFR

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 2시간 전 시작된 전형적인 흉통, 심전도에서 V1~V3 유도 ST분절 상승, 그리고 혈액 검사상 트로포닌 I(Troponin I) 상승 소견을 보여 급성 전벽 ST분절상승 심근경색(STEMI)으로 진단할 수 있습니다.

핵심! STEMI 치료의 가장 중요한 목표는 막힌 관상동맥을 최대한 빨리 재개통하는 것입니다. 증상 발생 2시간 이내로 내원했고, 심전도에서 명확한 ST분절 상승이 확인된 STEMI 환자에서 가장 우선시되는 재관류 요법은 일차적 경피적관상동맥중재술(Primary PCI)입니다. 이는 기계적으로 혈전을 제거하거나 풍선 확장 및 스텐트 삽입을 통해 혈류를 회복시키는 표준 치료입니다.

환자는 크레아티닌 2.4 mg/dL (기저치 1.8로 급성 신손상 의심) 및 칼륨 5.1 mEq/L로 만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)의 급성 악화 소견을 보이지만, 이는 Primary PCI의 금기 사항이 아닙니다. 오히려 신기능 저하 환자에서 혈전용해제 사용은 출혈 위험을 높이므로 PCI가 더 선호됩니다. 환자의 혈역학적 상태(혈압 156/94 mmHg, 맥박 102회/분)도 아직 보존적 치료만으로 지켜볼 단계가 아닌, 적극적 재관류가 필요한 상황입니다.

감별 포인트! ①번 보존적 약물 치료는 재관류 요법의 적응증이 되는 STEMI 환자에게 시행하면 심근 괴사가 진행되어 심부전, 심인성 쇼크 등 치명적 합병증 위험이 높아집니다. ②번 헤파린 단독 투여는 항응고 효과는 있으나 막힌 혈관을 뚫어주지는 못하므로 보조 요법일 뿐, 주된 치료가 될 수 없습니다. ③번 관상동맥우회로조성술(CABG)은 좌주간부 병변이나 다혈관 질환에서 PCI가 어려운 경우 선택하는 수술로, 급성 STEMI의 일차 치료는 아닙니다. ④번 혈전용해제(Thrombolytics)는 Primary PCI를 120분 이내에 시행할 수 없는 상황에서 선택하는 차선책입니다. 이 환자는 내원 즉시 PCI가 가능하므로 혈전용해제보다 PCI가 우선입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 여성, 2시간 전 시작된 가슴 중앙의 압박성 통증과 호흡곤란. 과거력: 10년 전부터 당뇨병, 고혈압, 만성콩팥병(CKD). 내원 당시 혈압 156/94 mmHg, 빈맥(102회/분). 심전도: V1~V3 ST분절 1.5mm 상승. 혈액 검사: 크레아티닌 2.4 mg/dL (기저치 1.8), 칼륨 5.1 mEq/L, 트로포닌 I 12.4 ng/mL.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 흉통 발생 10분 이내 12유도 심전도(ECG). (이미 시행되어 STEMI 진단됨) 2. 확진 검사: 관상동맥 조영술(Coronary angiography)을 통한 병변 확인. 이는 치료적 PCI와 동시에 이루어집니다.

치료 계획 (Management): 약물 포인트 PCI 전후로 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 시작합니다. (아스피린 + 강력한 P2Y12 억제제(티카그렐러 또는 프라수그렐)). 항응고제(미분획 헤파린)도 함께 투여합니다. 이후 고혈압, 당뇨, 만성콩팥병 등 기저질환에 대한 약물 치료(베타차단제, ACE 억제제/ARB, 스타틴 등)를 최적화합니다. 급성 신손상과 고칼륨혈증에 대한 집중 모니터링과 관리가 필요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 만성콩팥병 환자이므로 조영제 사용 시 조영제 유발 신병증(Contrast-induced nephropathy) 예방을 위해 충분한 수액 공급이 필수적입니다. 혈전용해제는 신기능 저하 시 출혈 위험을 높일 수 있으므로 PCI가 가능하다면 반드시 피해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "STEMI 환자에서 '증상 시작 시간'과 'PCI 가능 여부'는 가장 중요한 의사 결정 요소입니다. 이 환자처럼 증상 발생 12시간 이내, 특히 2시간 이내라면 무조건 Primary PCI가 1차 선택입니다. 만약 PCI가 불가능한 병원이라면, 전원할 시간을 고려하여 'Door-to-needle time' 30분 이내에 혈전용해제를 투여하는 것이 다음 전략이 됩니다. 선택지에서 PCI와 혈전용해제가 동시에 나온다면, PCI 가능 여부가 우선순위를 결정하는 열쇠입니다!"

핵심 개념

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