58세 여자가 약 3개월 전부터 빠르게 걷거나 지하철 계단을 오를 때 가슴 중앙이 묵직하게 눌리는 증상으로 내원하였다. 증상은 활동을 멈추면 5분 이내에 사라지며, 안정 시에는 발생하지 않았다. 운동부하검사에서 심근허혈에 합당한 소견이 확인되었다. 환자는 고혈압으로 약물을 복용하고 있으며 기관지천식으로 흡입제를 사용하고 있다. 혈압은 136/82 mmHg, 맥박은 76회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 36.7℃이다. 심초음파에서 좌심실 수축기능은 정상이다. 이 환자의 흉통 증상을 조절하기 위해 가장 적절한 약물은?
혈액검사
• 혈색소: 13.1 g/dL (12–16)
• 공복혈당: 103 mg/dL (70–99)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (0.5–1.1)
• 총콜레스테롤: 207 mg/dL (<200)
• 고감도 트로포닌 I: 7 ng/L (<16)
폐기능검사
• FEV₁/FVC: 64%
• 기관지확장제 투여 후 FEV₁ 증가
심초음파
• 좌심실 박출률: 66%
• 국소벽운동 이상 없음
1프로프라놀롤
2메토프롤롤
3딜티아젬✓ 정답
4이바브라딘
5디곡신
해설
환자는 운동 시 발생하고 휴식으로 호전되는 안정형 협심증에 해당합니다. 그러나 기관지천식이 있어 베타차단제 사용이 제한됩니다. 이러한 경우 협심증 증상 조절을 위해 칼슘통로차단제를 사용할 수 있으며, 현재 좌심실 수축기능과 심박수가 정상이고 전도장애 소견도 없으므로 딜티아젬이 적절합니다.
핵심 해설
환자의 흉통은 운동 시 반복적으로 발생하고 휴식하면 수분 내에 호전되며, 운동부하검사에서도 심근허혈이 확인되어 안정형 협심증에 합당합니다.
안정형 협심증의 증상 조절에는 베타차단제, 칼슘통로차단제, 질산염 등을 사용할 수 있습니다. 약물 선택에서는 동반질환이 중요합니다.
이 환자는 기관지천식이 있으며 폐기능검사에서도 가역적인 기도폐쇄가 확인됩니다. 특히 비선택적 베타차단제인 프로프라놀롤은 기관지수축을 악화시킬 수 있으므로 피해야 합니다.
베타1 선택성이 있는 메토프롤롤은 비선택적 베타차단제보다 기관지에 미치는 영향이 적지만, 천식이 있는 환자에서 다른 적절한 항협심증 약물을 사용할 수 있다면 우선 선택하기 어렵습니다.
딜티아젬은 심박수와 심근수축력을 감소시키고 관상동맥을 확장하여 심근 산소 요구량을 감소시킵니다. 좌심실 수축기능 저하, 심한 서맥 또는 유의한 방실전도장애가 없다면 베타차단제를 사용하기 어려운 안정형 협심증 환자의 증상 조절에 사용할 수 있습니다.
정답 근거
이 문제의 핵심은 안정형 협심증의 약물 선택에서 동반된 기관지천식을 고려하는 것입니다.
• 운동으로 유발되고 휴식으로 호전되는 흉통
• 운동부하검사에서 심근허혈 확인
• 기관지천식 병력
• 폐기능검사에서 가역적 기도폐쇄
• 좌심실 수축기능 정상
• 심한 서맥이나 전도장애 없음
따라서 베타차단제보다 칼슘통로차단제인 딜티아젬이 적절합니다.
안정형 협심증 — 관상동맥의 고정 협착으로 인해 심근 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 발생하는 만성 질환. 증상은 예측 가능하며 휴식 시 호전됨.
베타차단제 — 심근의 베타-1 수용체를 차단하여 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 심근 산소 소비량을 줄이는 약물. 안정형 협심증의 1차 증상 조절 약제.