핵심 해설
이 환자는 심전도 소견과 증상으로
하벽 심근경색(Inferior wall MI)과 동반된
우심실 심근경색(Right Ventricular Infarction)이 강력히 의심됩니다. 핵심은 저혈압이 동반된 우심실 경색에서
전부하(Preload)를 확보하는 것입니다.
진단 분석
Pathognomonic! 심전도에서 하벽 유도인 II, III, aVF에 ST분절 상승이 있고, 동시에 우심실 유도인
V4R에서도 ST분절 상승이 관찰되면 우심실 경색 합병을 강력히 시사합니다. 우심실이 괴사되면 수축력이 떨어져 폐순환으로 혈액을 제대로 보내지 못해 좌심실의 충만이 감소(전부하 감소)하고, 결국 심박출량이 떨어져
저혈압(88/56 mmHg)과 빈맥, 말초 장기 저관류가 발생합니다.
정답 근거 (초기 치료)
핵심! 우심실 경색이 동반된 저혈압 환자에게 가장 우선되는 처치는
생리식염수를 신속히 정맥 주입(Volume loading)하는 것입니다. 충분한 수액 공급으로 혈관 내 용적을 늘려 우심실로의 정맥 환류(전부하)를 증가시키고, 이를 통해 좌심실 충만과 심박출량을 회복시켜 저혈압을 교정해야 합니다.
오답 분석
감별 포인트! 이 환자처럼 우심실 경색이 의심될 때 전부하를 감소시키는 약물은
절대 금기입니다.
①번
니트로글리세린(Nitroglycerin): 정맥을 확장시켜 심장으로 돌아오는 혈액(전부하)을 급격히 감소시키므로, 저혈압을 더욱 악화시키고 쇼크를 유발할 수 있습니다.
③번
베타차단제(Beta-blocker): 심근 수축력과 심박수를 감소시키며, 특히 급성 우심실 부전 상태에서는 심박출량 유지를 위해 보상적으로 빈맥이 발생한 것이므로 초기에 부정적인 심근 수축 효과를 주는 것은 위험합니다.
⑤번
푸로세미드(Furosemide): 이뇨제는 혈관 내 용적을 감소시켜 전부하를 현저히 떨어뜨리므로 사용해서는 안 됩니다. 폐부종이 동반된 심인성 쇼크가 아니라면 금기입니다.
④번
모르핀(Morphine): 통증 조절에 필요할 수 있으나, 정맥 확장으로 인한 전부하 감소와 호흡 억제 위험이 있어 저혈압이 동반된 경우 신중해야 합니다. 수액 공급 후 혈압이 안정된 뒤에 천천히 정맥 주사할 수 있으며, 근육 주사는 흡수가 불규칙하므로 급성 심근경색에서는 잘 사용하지 않습니다.
핵심 알고리즘
하벽 심근경색 + V4R ST 상승 + 저혈압
① 즉시
생리식염수 볼루스 투여 (전부하 확보)
② 수액에 반응 없으면
도부타민(Dobutamine) 등 강심제 고려
③ 전부하 감소 약물(NTG, 이뇨제) 절대 금지!
④ 재관류 요법(Primary PCI) 가능한 한 빨리 준비
감별 진단 table
| 구분 | 좌심실 심근경색 | 우심실 심근경색 |
|---|
| 심전도 | 하벽 or 전벽 유도 ST 상승 | 하벽 ST 상승 + V4R ST 상승 |
| 혈역학 | 폐울혈(호흡곤란) 흔함 | 저혈압, 경정맥 확장, 폐 청진 깨끗 |
| 초기 치료 | 산소, 아스피린, NTG (혈압 안정 시) | 생리식염수 볼루스 (NTG 금기) |
약물 포인트
생리식염수(Normal saline): 급성 우심실 경색에서 전부하를 유지하는 가장 기본적이고 중요한 약물입니다. 초기 300~500mL를 신속히 정맥 주입한 후 혈압과 소변량을 보면서 추가 투여합니다.
KMLE 족보 암기법
"
하벽에
우심실 의심되면,
생리식염수로
전부하 업!" →
하우생전
"우심실은 채우는 게 우선! (Fill the Right Ventricle!)"
최신 가이드라인 변화
과거에는 급성 심근경색에 무조건 NTG를 먼저 떠올렸으나, 현재 KMLE 및 최신 가이드라인은 우심실 경색 합병 시 혈압을 떨어뜨리는 약물을 반드시 피하고
적극적인 수액 요법을 가장 먼저 시행하는 것을 강조합니다. V4R 유도 체크의 중요성이 더욱 강조되는 추세입니다.