70세 여자가 5개월 전부터 외출할 때 간헐적으로 발생하는 가슴 불편감으로 내원하였다. 평소 집 안에서 생활… | 마이메르시 MyMerci
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허혈성 심장질환
문제
70세 여자가 5개월 전부터 외출할 때 간헐적으로 발생하는 가슴 불편감으로 내원하였다. 평소 집 안에서 생활할 때는 증상이 없지만 버스를 타기 위해 빠르게 걷거나 장바구니를 들고 이동하면 앞가슴이 묵직해지면서 왼쪽 팔 안쪽으로 불편감이 퍼진다고 한다. 자리에 앉아 쉬면 약 5분 후 증상이 사라진다. 최근 통증의 강도나 발생 빈도에는 변화가 없었다. 12년 전 고혈압을 진단받아 약물을 복용 중이다. 혈압은 142/80 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡은 15회/분, 체온은 36.7℃이다. 보행에는 지장이 없으며 심음과 호흡음은 정상이다. 이 환자에게 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 13.1 g/dL (12–16)
• 혈소판: 238,000/mm³ (150,000–400,000)
• 총콜레스테롤: 216 mg/dL (
124시간 활동 심전도검사
2운동부하 심전도검사
3심초음파검사
4컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술✓ 정답
5관상동맥조영술
해설
운동 시 발생하고 휴식하면 호전되는 흉통으로 안정형 협심증이 의심됩니다. 그러나 안정 시 심전도에서 좌심실비대에 동반된 ST-T 변화가 있어 운동부하 심전도검사의 ST분절 판독이 제한됩니다. 신기능이 정상이고 임상적으로 안정적이므로 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술을 이용하여 관상동맥질환을 비침습적으로 평가하는 것이 적절합니다.
안정형 협심증에서 관상동맥조영술 적응증은 다음과 같습니다.
적응증
설명
약물치료에도 증상 지속
적절한 약물치료에도 불구하고 협심증이 지속되거나 악화되는 경우
진단이 불확실한 경우
협심증이 의심되나 비침습적 검사로 진단이 불확실하여 관상동맥질환의 확인 또는 배제가 필요한 경우
핵심 해설
이 환자는 빠르게 걷거나 무거운 물건을 들고 이동할 때 흉부 불편감이 발생하고 휴식하면 약 5분 이내에 소실됩니다. 최근 증상의 빈도나 강도에도 변화가 없어 안정형 협심증을 의심할 수 있습니다. 고감도 트로포닌 I는 8 ng/L로 참고치 이내이므로 급성 심근손상을 시사하지 않습니다.
안정형 협심증이 의심되는 환자의 검사 방법을 결정할 때는 운동 수행 가능 여부와 안정 시 심전도의 판독 가능성을 함께 고려해야 합니다.
이 환자는 보행에 문제가 없어 운동 자체는 가능합니다. 그러나 안정 시 심전도에서 좌심실비대에 동반된 ST-T 변화가 관찰됩니다. 이러한 기저 심전도 이상이 있으면 운동 중 새롭게 발생하는 허혈성 ST분절 변화를 정확하게 구별하기 어려워 단순 운동부하 심전도검사의 진단 정확도가 감소합니다.
컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술은 관상동맥의 해부학적 협착과 죽상경화성 병변을 비침습적으로 평가할 수 있습니다. 이 환자는 임상적으로 안정적이고 크레아티닌도 0.7 mg/dL로 신기능이 보존되어 있으므로 적절한 검사 방법입니다.
따라서 이 환자에서는 단순 운동부하 심전도검사보다 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술을 선택합니다.
정답 근거
이 환자에서 핵심은 ‘운동을 할 수 있는가’만 보는 것이 아니라 ‘운동 중 ST분절 변화를 신뢰성 있게 판독할 수 있는가’를 함께 판단하는 것입니다.
환자는 운동이 가능하지만 좌심실비대에 따른 기저 ST-T 변화가 있어 단순 운동부하 심전도검사의 판독에 제한이 있습니다. 임상적으로 안정되어 있고 신기능도 보존되어 있으므로 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술을 이용하여 관상동맥 협착 여부를 비침습적으로 평가하는 것이 적절합니다.
핵심 개념
우심실 심근경색 (Right Ventricular Infarction) — 우심실 벽의 심근이 괴사되는 질환으로, 주로 하벽 심근경색에 동반됩니다. 우심실의 펌프 기능이 저하되어 좌심실로 가는 혈류(전부하)가 감소하고, 이로 인해 심박출량이 떨어져 전신 저혈압과 쇼크가 발생할 수 있습니다.
전부하 — 심실이 수축하기 직전에 심실 벽이 받는 부담(압력)으로, 정맥 환류량에 의해 결정됩니다. 우심실 경색 시 전부하가 부족해지므로 이를 인위적으로 늘리기 위해 다량의 수액을 공급해야 합니다.
V4R 유도 (V4R lead) — 일반적인 12유도 심전도에는 포함되지 않는 우심실 진단용 흉부 유도로, 오른쪽 쇄골 중앙선과 다섯 번째 늑간이 만나는 지점에 부착합니다. 이 유도에서 ST분절 상승은 우심실 경색을 진단하는 가장 특이적인 소견입니다.
ST분절 상승 심근경색 (ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI) — 관상동맥이 완전히 막혀 심근이 전층으로 괴사되는 응급 질환입니다. 심전도에서 특징적인 ST분절 상승이 관찰되며, 즉각적인 재관류 요법이 필요합니다. 하벽 STEMI의 경우 우심실 경색 동반 여부를 반드시 확인해야 합니다.
생리식염수 (Normal Saline) — 0.9% 염화나트륨 용액으로, 혈장과 삼투압이 유사한 등장액입니다. 급성 우심실 경색에서 가장 중요한 초기 치료제로, 혈관 내 용적을 빠르게 증가시켜 부족한 전부하를 보충하고 심박출량을 회복시키는 역할을 합니다.