46세 남자가 3개월 전부터 반복되는 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 새벽에 잠을 자던 중 발생하며 5~10분 정도 지속된 후 호전된다. 낮에 조깅하거나 계단을 오를 때에는 흉통이 발생하지 않았다. 이틀 전 새벽 심한 흉통으로 응급실을 방문하였고, 증상이 지속되는 동안 시행한 심전도에서 V2~V5 유도의 일시적인 ST분절 상승이 관찰되었다. 흉통이 사라진 뒤 시행한 심전도에서는 ST분절이 정상화되었다. 현재 혈압은 124/74 mmHg, 맥박은 66회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 이 환자의 흉통 재발을 줄이기 위해 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 혈색소: 14.9 g/dL (13–17)
• 백혈구: 6,500/mm³ (4,000–10,000)
• 혈소판: 226,000/mm³ (150,000–400,000)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (0.7–1.3)
• 고감도 트로포닌 I: 6 ng/L (<19)
심전도
• 흉통 발생 시: V2~V5에서 일시적인 ST분절 상승
• 흉통 소실 후: ST분절 정상화
1메토프로롤
2딜티아젬✓ 정답
3에날라프릴
4푸로세미드
5디곡신
해설
휴식 및 새벽에 발생하는 흉통과 일시적인 ST분절 상승은 변이형 협심증에 합당합니다. 변이형 협심증의 핵심 치료는 관상동맥 연축을 억제하는 칼슘통로차단제이며, 질산염도 사용할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 운동 시에는 증상이 없지만 새벽의 휴식 상태에서 반복적으로 흉통이 발생하며, 흉통 발생 중 ST분절이 일시적으로 상승했다가 증상 소실과 함께 정상화되었습니다. 이는 관상동맥 연축에 의한 변이형 협심증의 전형적인 양상입니다.
변이형 협심증 치료의 중심은 관상동맥 연축을 억제하는 것입니다. 칼슘통로차단제는 관상동맥 평활근을 이완시켜 연축을 억제하므로 증상 재발을 줄이는 주요 치료입니다. 딜티아젬, 베라파밀 또는 디히드로피리딘계 칼슘통로차단제를 사용할 수 있습니다.
질산염 역시 혈관을 확장하여 급성 흉통을 완화하고 증상 조절에 사용할 수 있습니다.
반면 베타차단제는 변이형 협심증의 기본 치료가 아니며, 특히 비선택적 베타차단제는 알파아드레날린성 혈관수축을 상대적으로 우세하게 만들어 관상동맥 연축을 악화시킬 수 있으므로 피하는 것이 중요합니다.
정답 근거
핵심 소견
• 새벽의 휴식 상태에서 반복되는 흉통
• 운동과의 연관성이 낮음
• 흉통 중 일시적인 ST분절 상승
• 흉통 소실 후 ST분절 정상화
• 심근 트로포닌 정상 범위
변이형 협심증
→ 관상동맥의 일시적인 연축
→ 관상동맥 혈류 감소
→ 일시적인 심근허혈
딜티아젬
→ L형 칼슘통로 차단
→ 혈관 평활근으로의 칼슘 유입 감소
→ 관상동맥 이완
→ 관상동맥 연축 억제
→ 흉통 재발 감소
따라서 이 환자의 흉통 재발을 줄이기 위한 치료로 딜티아젬이 가장 적절합니다.
핵심 치료: 칼슘통로차단제 ± 질산염
주의 약물: 베타차단제, 특히 비선택적 베타차단제
비ST분절상승 심근경색 — 심전도에서 ST분절 상승 없이 심장 표지자 상승을 동반하는 급성 심근경색의 한 유형으로, 관상동맥의 부분 폐색 또는 불완전 폐색에 의해 발생합니다.
조기 침습적 전략(Early invasive strategy) — 고위험 급성관상동맥증후군 환자에서 24시간 이내에 관상동맥조영술을 시행하고 필요시 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행하는 치료 전략입니다.
이중 항혈소판 요법 — Aspirin과 P2Y12 수용체 억제제(ticagrelor, clopidogrel 등)를 병용하는 요법으로, 급성관상동맥증후군이나 PCI 후 스텐트 혈전증 예방을 위해 사용합니다.
심장 표지자(Cardiac biomarker) — 심근 손상 시 혈중으로 유출되는 물질로, 고감도 트로포닌(hs-cTn), CK-MB, 미오글로빈 등이 있으며 급성 심근경색 진단에 필수적입니다.
GRACE 위험 점수(Global Registry of Acute Coronary Events risk score) — 급성관상동맥증후군 환자의 입원 및 6개월 사망률을 예측하는 위험도 평가 도구로, 나이, 심박수, 수축기 혈압, 크레아티닌, 심장 표지자, 심전도 변화, 심정지 여부 등을 포함합니다.