72세 남성이 3일 전부터 가슴이 불편하고 숨이 차다고 호소하며 내원하였다. 통증은 휴식 시에도 발생하며 10분 이상 지속된다. 10년 전 당뇨병 진단 후 인슐린을 사용 중이며, 6년 전 심근경색으로 약물방출 스텐트 삽입술을 받았다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.2℃이다. 심전도에서 V2~V5 유도에 ST분절이 1mm 하강되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

휴식 시 흉통, 심전도 ST분절 하강, 심장표지자 상승 소견은 비ST분절상승 심근경색에 합당하며, 당뇨병과 이전 심근경색력이 있는 고위험군이다. 고위험 비ST분절상승 급성관상동맥증후군에서는 조기 침습적 전략으로 24시간 이내 관상동맥조영술과 필요시 중재술을 시행하는 것이 권고된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 휴식 시 흉통, 심전도상 ST분절 하강(ST-segment depression), 심장 표지자(CK-MB) 상승 소견을 보여 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI, Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction)으로 진단됩니다. 핵심! NSTEMI 환자에서 치료 전략을 결정할 때 가장 중요한 것은 위험도 stratification입니다. 이 환자는 10년 이상의 당뇨병(DM) 과거력, 이전 심근경색(MI) 및 스텐트 삽입술 병력, 혈역학적 불안정 징후(빈맥) 등 여러 고위험 요소를 가지고 있습니다. 따라서 조기 침습적 전략(Early invasive strategy)의 적응증이 되며, 24시간 이내에 관상동맥조영술(Coronary angiography)을 시행하고 필요시 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행하는 것이 가장 적절한 치료입니다. 오답 분석 감별 포인트! ①번 운동부하 심전도(Exercise ECG)는 급성 관상동맥 증후군(ACS)이 의심되는 환자에서 금기입니다. 특히 휴식 시 통증이 있고 심전도 변화와 심장 표지자 상승이 있는 불안정한 상태에서는 절대 시행해서는 안 됩니다. ②번 아스피린(Aspirin)은 항혈소판 치료의 기본이지만, 고위험군 NSTEMI에서는 단독 투여로 충분하지 않으며 반드시 P2Y12 수용체 억제제와 병용하고 조기 중재술을 고려해야 합니다. ③번 심장 초음파(Echocardiography)는 심기능 평가에 유용하지만, 고위험 NSTEMI 환자에서 관상동맥조영술보다 우선하는 검사가 아닙니다. 퇴원 계획 수립은 조기 침습적 전략 이후에 이루어집니다. ④번 혈전용해제(Fibrinolytics)는 ST분절상승 심근경색(STEMI)에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행할 수 없는 경우에만 제한적으로 사용하며, NSTEMI에서는 효과가 입증되지 않아 금기입니다. 핵심 알고리즘

단계	진단/치료	세부 내용
1. 진단	NSTEMI 확인	임상 양상(휴식 시 흉통) + 심전도(ST분절 하강) + 심장 표지자(CK-MB 상승)
2. 위험도 평가	고위험군 식별	당뇨병, 이전 MI/PCI 병력, 빈맥 등 고위험 요소 확인
3. 초기 약물 치료	이중 항혈소판 요법(DAPT)	아스피린 + P2Y12 억제제(ticagrelor 또는 clopidogrel) 로딩 용량
4. 최적의 전략	조기 침습적 전략	24시간 이내 관상동맥조영술 및 필요시 PCI

감별 진단 table

특징	STEMI	NSTEMI	불안정 협심증(UA)
심전도	ST분절 상승	ST분절 하강, T파 역전, 또는 정상	ST분절 하강, T파 역전, 또는 정상
심장 표지자	상승	상승	정상
혈전용해제	PCI 불가능 시 적응증	금기	금기
침습적 전략	즉시 PCI(primary PCI)	고위험군: 24시간 이내 조기 침습적 전략	위험도에 따라 침습적 또는 보존적 전략

약물 포인트

약물	기전	적응증	주요 부작용/금기
Aspirin	COX-1 비가역적 억제로 TXA2 생성 차단	모든 ACS	위장관 출혈, 과민반응
Ticagrelor	P2Y12 수용체 가역적 억제	NSTEMI/STEMI에서 PCI 시행 시 선호	호흡곤란, 출혈
Clopidogrel	P2Y12 수용체 비가역적 억제	NSTEMI/STEMI (ticagrelor 대체)	출혈, CYP2C19 유전적 변이 시 효과 감소
혈전용해제(Fibrinolytics)	플라스미노겐을 플라스민으로 활성화	STEMI에서 PCI 불가능 시 제한적	두개내 출혈, NSTEMI 금기

KMLE 족보 암기법 NSTEMI 고위험군의 "조기 침습적 전략" 적응증 암기법 - "오빠 당뇨 심장아파"
오(오래된 연령, 고령): 75세 이상
빠(빠른 맥박): 빈맥, 혈역학적 불안정
당뇨: 당뇨병
심장: 이전 심근경색, PCI, CABG 병력
아파: 흉통 지속 또는 재발, 심부전 징후 최신 가이드라인 변화 과거에는 NSTEMI 환자에서 침습적 전략과 보존적 전략을 선택할 때 상대적으로 덜 엄격한 기준을 적용했으나, 최근 가이드라인은 고위험군 식별 기준을 강화하고 보다 적극적인 조기 침습적 전략(24시간 이내)을 권고합니다. 특히 당뇨병 환자나 이전 심근경색 병력이 있는 경우 PCI를 통한 재관류의 이득이 크다는 근거가 축적되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 72세 남성이 3일 전부터 가슴이 불편하고 숨이 차다고 호소하며 내원하였습니다. 통증은 휴식 시에도 발생하며 10분 이상 지속됩니다. 10년 전 당뇨병 진단 후 인슐린을 사용 중이며, 6년 전 심근경색으로 약물방출 스텐트 삽입술을 받았습니다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.2℃입니다. 심전도에서 V2~V5 유도에 ST분절이 1mm 하강되어 있습니다. 검사 결과는 CK-MB 18.2 ng/mL로 상승되어 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 가장 먼저 시행할 검사는 심전도이며, 10분 이내에 판독해야 합니다. ST분절 하강 소견이 확인되면 NSTEMI 가능성을 높게 보고 즉시 심장 표지자(고감도 troponin 또는 CK-MB)를 확인합니다. 심장 표지자가 상승되어 있다면 NSTEMI로 확진하며, 동시에 위험도를 평가합니다. 이 환자는 당뇨병, 이전 MI/PCI 병력, 빈맥 등 다수의 고위험 요소가 있으므로 GRACE 위험 점수 등으로 평가 시 고위험군으로 분류됩니다. 확진을 위한 침습적 검사로는 관상동맥조영술이 필요합니다. 치료 계획 (Management Plan) 고위험 NSTEMI 환자의 치료는 크게 약물 치료와 침습적 치료로 구성됩니다. 약물 치료로는 Aspirin 300mg 로딩 용량과 Ticagrelor 180mg 로딩 용량을 즉시 투여하여 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 시작합니다. 동시에 항응고제(미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린)를 투여합니다. 통증 조절을 위해 니트로글리세린과 모르핀을 사용할 수 있습니다. 침습적 치료로는 24시간 이내에 관상동맥조영술을 시행하고, 유의한 협착 병변이 확인되면 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행합니다. 시술 후에는 DAPT를 최소 12개월간 유지하고, 스타틴, 베타차단제, ACE 억제제/ARB 등 이차 예방 약물을 투여합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 혈전용해제는 NSTEMI에서 절대 금기입니다. 혈전용해제는 효과가 입증되지 않았으며 오히려 출혈 위험만 증가시킵니다. 운동부하 심전도 또한 급성기에는 절대 시행해서는 안 됩니다. 조기 침습적 전략을 시행할 때 항혈소판제를 중단하지 않도록 주의해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 NSTEMI의 고위험군 판정과 치료 전략을 묻는 전형적인 KMLE 스타일이에요. 시험장에서 'NSTEMI + 당뇨 + 이전 MI 병력'을 보는 순간 '조기 침습적 전략'을 떠올려야 합니다. STEMI와 NSTEMI의 치료 차이(혈전용해제 사용 여부)는 매년 출제되는 핵심 포인트이니 반드시 숙지하세요. 실제 임상에서는 고감도 트로포닌(hs-cTn)을 주로 사용하지만, 국시 문제에서는 CK-MB가 제시되는 경우도 많으니 두 가지 모두 익숙해져야 합니다."