71세 여자가 8개월 전부터 반복되는 가슴 답답함으로 치료받고 있다. 처음에는 빠르게 걸을 때만 증상이 있었으나 최근에는 장을 보러 갈 때처럼 평범한 활동에서도 흉부 압박감이 나타난다. 증상은 휴식하면 약 5분 후 사라진다. 항혈소판제, 스타틴과 항협심증 약물을 꾸준히 복용하고 있으며 복약 순응도도 양호하다. 최근 시행한 심근관류검사에서 좌심실의 넓은 영역에 가역적인 관류 결손이 확인되었다. 혈압은 124/70 mmHg, 맥박은 62회/분이다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 13.1 g/dL
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL
• 고감도 트로포닌 T: 8 ng/L (<14 ng/L)
• LDL 콜레스테롤: 68 mg/dL
• HbA1c: 6.1%
심전도
• 정상 동율동
• 비특이적 T파 변화
심근관류검사
• 부하 시 전벽 및 심첨부의 광범위한 관류 감소
• 휴식 영상에서 관류 회복
• 좌심실 박출률: 51%
1운동부하심전도
224시간 홀터검사
3심장초음파검사
4관상동맥조영술✓ 정답
5흉부 컴퓨터단층촬영
해설
적절한 약물치료에도 협심증 증상이 지속되고 심근관류검사에서 광범위한 가역적 관류 결손이라는 고위험 허혈 소견이 확인되었습니다. 혈관재개통술의 필요성을 평가하기 위해 관상동맥조영술을 시행하는 것이 적절합니다. 안정형 협심증에서 관상동맥조영술 적응증은 다음과 같습니다.
적응증
주요 임상 상황
1. 약물치료에도 증상 지속
적절한 항협심증 약물치료에도 불구하고 협심증이 지속되거나 악화되는 경우
2. 진단이 불확실한 경우
협심증이 의심되지만 비침습적 검사로 관상동맥질환의 확인 또는 배제가 어려운 경우
3. 심정지 생존자
심정지에서 소생한 환자에서 협심증 또는 관상동맥질환이 의심되는 경우
4. 허혈과 심실 기능저하 동반
협심증 또는 비침습적 검사에서 허혈이 확인되면서 좌심실 기능저하가 동반된 경우
5. 비침습적 검사의 고위험 소견
부하검사나 심근관류검사 등에서 광범위한 가역적 관류 결손 등 고위험 허혈 소견을 보이는 경우
핵심 해설
이 환자는 활동 시 발생하고 휴식으로 호전되는 전형적인 안정형 협심증 양상을 보이며, 고감도 트로포닌 T도 정상 범위이므로 급성 심근경색을 시사하지 않습니다.
중요한 점은 충분한 내과적 치료에도 일상생활에서 흉통이 지속되고 있다는 것입니다. 또한 심근관류검사에서 전벽과 심첨부에 걸친 광범위한 가역적 관류 결손이 확인되었습니다. 가역적 관류 결손은 부하 상황에서 심근혈류가 충분히 증가하지 못한다는 의미로 심근허혈을 나타냅니다.
이처럼 비침습적 검사에서 고위험 허혈 소견이 나타나고 증상도 적절한 약물치료로 조절되지 않는 경우에는 관상동맥조영술을 시행하여 협착의 위치와 중증도를 평가합니다. 이후 검사 결과에 따라 경피적 관상동맥중재술이나 관상동맥우회술과 같은 혈관재개통술을 고려할 수 있습니다.
정답 근거
핵심은 '적절한 약물치료에도 지속되는 협심증'과 '심근관류검사에서 광범위한 가역적 관류 결손'입니다.
가역적 관류 결손은 휴식 상태에서는 혈류가 유지되지만 부하 시에는 관상동맥 혈류 증가가 제한되어 심근허혈이 발생한다는 것을 의미합니다.
이러한 고위험 비침습적 검사 결과가 확인되면 단순히 다른 비침습적 검사를 반복하기보다는 관상동맥조영술로 관상동맥 협착의 위치와 중증도를 직접 평가하고 혈관재개통술의 필요성을 판단합니다.
안정형 협심증 — Stable angina. 운동이나 스트레스 시 심근 산소 요구량 증가로 발생하며 휴식 시 호전되는 가슴 통증. 관상동맥의 고정 협착이 원인.
운동부하 심전도 — Exercise stress test (EST). 운동을 통해 심장 부하를 주어 심전도 변화를 관찰하는 비침습적 검사. ST분절 하강은 심근 허혈을 시사.
관상동맥 CT 혈관조영술 — Coronary CT Angiography (CCTA). 관상동맥을 CT로 촬영하여 협착의 위치와 정도를 비침습적으로 평가하는 검사. 음성 예측도가 매우 높음.