핵심 해설
환자는 계단을 오를 때 발생하고 휴식 시 호전되는 전형적인
안정형 협심증(Stable angina) 증상을 보이고 있습니다.
핵심! 운동부하 심전도에서
ST분절 1.5mm 하강은 유의한 심근 허혈(Myocardial ischemia) 소견입니다.
안정형 협심증 환자에서 비침습적 검사상 중등도 위험(Intermediate risk)으로 분류될 경우, 다음 단계로 관상동맥의 해부학적 협착을 평가하기 위해
관상동맥 CT 혈관조영술(Coronary CT angiography, CCTA)을 시행하는 것이 적절합니다. CCTA는 높은 음성 예측도(Negative predictive value)를 가지고 있어 협착이 없는 환자를 안전하게 배제할 수 있습니다.
감별 포인트! ①
24시간 활동 심전도(Holter monitoring)는 부정맥(Arrhythmia) 진단이나 무증상 허혈 평가에 유용하지만, 이미 운동부하 검사에서 허혈이 확인된 환자의 해부학적 평가가 우선입니다. ② 증상이 안정적이므로 즉각적인
경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 필요하지 않습니다. PCI는 최대 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 고위험군인 경우 고려합니다. ③
혈전용해제(Thrombolytics)는 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서만 사용합니다. ④ 심장 초음파(Echocardiography)만 시행하고 경과 관찰하는 것은 적극적인 관상동맥 평가 없이 환자를 방치하는 것이므로 부적절합니다.
핵심 알고리즘
안정형 협심증 진단 흐름: 증상 및 위험인자 평가 → 비침습적 검사(운동부하 심전도/스트레스 심초음파/핵의학 검사) →
중간 위험도인 경우
CCTA를 통한 해부학적 평가 → 협착 정도 및 위험도에 따라 약물 치료 최적화 또는 침습적 관상동맥 조영술 결정
감별 진단 table
| 구분 | 안정형 협심증 (Stable Angina) | 불안정형 협심증/NSTEMI | STEMI |
|---|
| 증상 양상 | 운동/스트레스 시 발생, 휴식 시 호전 | 휴식 시에도 발생, 점점 심해짐 | 휴식 시 지속적인 심한 흉통 |
| 심전도 | 안정 시 정상, 운동 시 ST분절 하강 | ST분절 하강 또는 T파 역전 | ST분절 상승 |
| 치료 전략 | CCTA, 선택적 PCI, 약물 치료 | 조기 침습적 전략(24-48시간 이내) | 즉시 재관류 요법(PCI or 혈전용해) |
약물 포인트
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칼슘통로차단제(CCB): 고혈압과 협심증에 모두 사용. 환자는 이미 복용 중.
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스타틴(Statin): 이상지질혈증 치료 및 심혈관 사건 예방 목적.
- 안정형 협심증 약물 치료: 베타 차단제(심박수 조절, 허혈 역치 감소), 질산염(증상 완화), 항혈소판제(아스피린)
KMLE 족보 암기법
"
운동할 때 ST 하강하면 안정형 협심증, CT 찍고 관찰"
불안정형은 쉴 때도 아프고 트로포닌 올라가면 NSTEMI, ST 올라가면 STEMI
최신 가이드라인 변화
최근 유럽심장학회(ESC) 및 미국심장학회(ACC/AHA) 가이드라인 모두 중간 위험도 환자에서 CCTA의 역할을 강조하고 있습니다. 특히 관상동맥질환 검사 전 확률(Pre-test probability)이 15-85%인 중간 위험군에서 CCTA는 1차 비침습적 검사로 권고됩니다(Class I). 과거에는 바로 침습적 조영술을 시행하는 경우가 많았으나, 최근에는 CCTA로 불필요한 침습적 시술을 줄이는 추세입니다.