58세 여자가 5개월 전부터 활동할 때 발생하는 앞가슴 통증으로 내원하였다. 처음에는 오르막길을 걸을 때만 증상이 있었으나 최근에는 출근길에 평지를 빠르게 걷는 경우에도 가슴이 눌리는 듯한 통증이 발생한다. 통증은 걸음을 멈추면 4~6분 이내에 사라진다. 당뇨병과 고혈압으로 치료 중이며 흡연력은 없다. 최근 시행한 운동부하 심근관류검사에서 광범위한 가역적 관류 결손이 관찰되었다. 이후 아스피린, 고강도 스타틴, 베타차단제와 질산염을 사용하였으나 활동 시 흉통이 지속되고 있다. 혈압은 128/74 mmHg, 맥박은 62회/분, 호흡은 15회/분, 체온은 36.7℃이다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 12.8 g/dL (12–16)
• 백혈구: 6,900/mm³ (4,000–10,000)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (0.5–1.1)
• 공복혈당: 132 mg/dL (70–99)
• 고감도 트로포닌 T: 9 ng/L (<14)
운동부하 심근관류검사
• 운동 시 전형적인 흉통 발생
• 좌심실 전벽과 중격에 광범위한 가역적 관류 결손
• 휴식 영상에서 관류 회복
1경흉부 심초음파
2관상동맥 칼슘점수 검사
3운동부하 심근관류검사 재시행
4관상동맥조영술✓ 정답
524시간 활동 심전도검사
해설
활동 시 발생하고 휴식으로 호전되는 안정형 협심증 양상이며, 심근관류검사에서 광범위한 가역적 관류 결손이 확인되었습니다. 또한 충분한 약물치료에도 흉통이 지속되고 있으므로 관상동맥 병변을 직접 확인하고 혈관재개통술 필요성을 평가하기 위한 관상동맥조영술이 적절합니다. 안정형 협심증에서 관상동맥조영술 적응증은 다음과 같습니다.
핵심 해설
환자는 활동에 의해 반복적으로 발생하고 휴식하면 수분 이내에 소실되는 전형적인 안정형 협심증 양상을 보입니다. 고감도 트로포닌 T가 정상 범위이므로 현재 급성 심근손상을 시사하는 소견은 없습니다.
이 환자에서는 이미 운동부하 심근관류검사를 통해 객관적인 심근허혈이 확인되었습니다. 특히 전벽과 중격에 광범위한 가역적 관류 결손이 나타났다는 점은 비교적 넓은 범위의 유의한 심근허혈을 시사합니다.
더 중요한 점은 아스피린, 고강도 스타틴, 베타차단제 및 질산염을 사용하고 있음에도 일상적인 활동에서 협심증이 지속된다는 것입니다. 따라서 허혈의 존재를 확인하기 위한 비침습적 검사를 추가로 반복하는 것보다 관상동맥의 해부학적 병변을 직접 평가해야 합니다.
관상동맥조영술을 시행하여 협착의 위치와 중증도를 확인하고, 결과에 따라 경피적 관상동맥중재술 또는 관상동맥우회술과 같은 혈관재개통술의 필요성을 판단합니다.
정답 근거
관상동맥조영술을 선택하는 핵심 근거는 다음과 같습니다.
• 전형적인 안정형 협심증 증상
• 심근관류검사에서 객관적인 심근허혈 확인
• 광범위한 가역적 관류 결손
• 충분한 약물치료에도 활동 시 흉통 지속
• 관상동맥 병변의 해부학적 평가 및 혈관재개통술 여부 결정 필요
따라서 추가적인 선별검사보다는 관상동맥조영술이 적절합니다.