62세 남성이 1시간 전부터 시작된 가슴 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 가슴 중앙이 쥐어짜는 듯하며 왼쪽 어깨로 방사된다. 5년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 3년 전부터 고혈압으로 로자탄을 복용 중이다. 혈압 148/92 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 심전도에서 V1~V4 유도에 ST분절이 2mm 상승되어 있다. 가장 적절한 치료는?

흉통 발생 1시간 이내, 전벽 유도에 ST분절 상승이 있는 전형적인 ST분절상승 심근경색이다. 증상 발생 12시간 이내, 특히 2시간 이내에는 일차적 경피적관상동맥중재술이 혈전용해제보다 우선되는 재관류 치료이다. 환자는 당뇨병과 고혈압 과거력이 있어 중재술의 이득이 더 크다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 흉통과 심전도에서 V1~V4 유도의 ST분절 상승(ST-segment elevation)을 보여 ST분절상승 심근경색(STEMI)에 합당합니다. 증상 발현 후 1시간으로 매우 이른 시기이며, 심전도상 전벽 경색(anterior wall MI)을 시사합니다.

핵심! STEMI에서 재관류 치료(Reperfusion therapy)의 목표는 ‘Door-to-balloon 시간 90분 이내’ 또는 ‘Door-to-needle 시간 30분 이내’입니다. 증상 발현 12시간 이내의 STEMI 환자에서, 특히 전벽 경색이고 발현 2시간 이내라면 일차적 경피적관상동맥중재술(Primary PCI)이 혈전용해제보다 우선되는 표준 치료입니다. 이 환자는 당뇨병과 고혈압의 과거력이 있어 PCI의 상대적 이득이 더욱 큽니다.

감별 포인트! ① 혈전용해제(Fibrinolytics)는 Primary PCI를 120분 이내에 시행할 수 없는 상황에서 선택하는 차선책입니다. 이 환자처럼 PCI 가능한 병원에 내원했다면 혈전용해제보다 PCI가 먼저입니다. ② 헤파린(Heparin) 정맥 투여 및 경과 관찰은 불안정 협심증(Unstable angina)이나 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)의 초기 전략이지, STEMI에서는 즉각적인 재관류가 필요합니다. ⑤ 아스피린(Aspirin)과 클로피도그렐(Clopidogrel)은 필수적인 항혈소판제 치료이지만, 퇴원 계획을 세우는 것은 시기상 완전히 부적절합니다. ④ 관상동맥우회로조성술(CABG)은 좌주간부 병변이나 다혈관 질환 등 PCI가 어려운 해부학적 구조일 때 선택하는 수술적 치료입니다.

핵심 알고리즘

단계	조치
1단계: 즉시	산소 투여, 아스피린 300mg 씹어서 복용, 티카그렐러 180mg 로딩 용량 투여, 니트로글리세린 설하 투여 (통증 조절), 모르핀 정맥 주사 (통증 조절)
2단계: 재관류	Primary PCI (Door-to-balloon 시간 90분 이내) 또는 혈전용해제 (PCI 불가능 시, Door-to-needle 시간 30분 이내)
3단계: 입원 후	베타차단제, ACE 억제제/ARB, 고용량 스타틴, 이중 항혈소판제(DAPT) 유지, 심장 재활

감별 진단 table

진단	심전도 소견	심근 표지자(Troponin)	초기 치료 전략
STEMI	ST분절 상승	상승	즉시 재관류 (Primary PCI 또는 혈전용해제)
NSTEMI	ST분절 하강, T파 역전, 또는 정상	상승	항혈소판제 + 항응고제, 위험도에 따라 조기 침습적 전략
불안정 협심증(UA)	ST분절 하강, T파 역전, 또는 정상	정상	항혈소판제 + 항응고제, 위험도에 따라 조기 침습적 전략

약물 포인트 이중 항혈소판제(DAPT, Dual Antiplatelet Therapy): STEMI에서 PCI 시술 후 반드시 필요합니다. 아스피린(Aspirin)과 P2Y12 억제제(Prasugrel, Ticagrelor, Clopidogrel)를 병용합니다. 약물 용출 스텐트(DES) 삽입 시 최소 6-12개월 유지합니다.
혈전용해제(Fibrinolytics) 금기: 활동성 내부 출혈, 최근 두부 외상 또는 뇌종양, 허혈성 뇌졸중 3개월 이내, 의심되는 대동맥 박리 등에서는 절대 금기입니다.

KMLE 족보 암기법 STEMI 재관류 적응증: "12-2-90-30"
증상 발생 12시간 이내, 2시간 이내는 PCI 절대 우선. PCI는 90분 이내(Door-to-balloon), 혈전용해제는 30분 이내(Door-to-needle).
PCI 우선 상황: 심인성 쇼크, 전벽 경색, 금기로 혈전용해제 못 쓸 때

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성이 1시간 전부터 시작된 가슴 중앙의 쥐어짜는 듯한 통증으로 내원하였습니다. 통증은 왼쪽 어깨로 방사됩니다. 과거력상 5년 전부터 당뇨병, 3년 전부터 고혈압으로 약물 복용 중입니다. 심전도에서 V1~V4 유도 ST분절 상승 소견이 명확합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 병력과 심전도만으로 STEMI 진단은 명확합니다. 심근 표지자(Troponin I/T) 상승을 확인하기 위해 혈액 검사를 보내지만, 결과를 기다리지 않고 즉시 재관류 치료를 결정해야 합니다. 심초음파는 다른 원인(대동맥 박리, 심낭염 등) 감별에 유용할 수 있으나, 재관류를 지연시켜서는 안 됩니다.

치료 계획 (Management Plan): 즉시 아스피린 300mg 씹어서 복용, 티카그렐러 180mg 로딩 용량 투여, 산소 포화도에 따라 산소 투여를 시행합니다. 통증 조절을 위해 니트로글리세린 설하 투여 및 모르핀 정맥 주사를 고려합니다. Primary PCI를 위한 심혈관 조영실 활성화가 가장 중요하며, 목표 Door-to-balloon 시간은 90분 이내입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 하벽 심근경색(Inferior wall MI)이 의심되는 경우 우심실 경색이 동반될 수 있으므로, 니트로글리세린 투여 전에 우심실 유도 심전도를 확인해야 합니다. 혈전용해제는 절대 금기가 없는지 반드시 선별 질문(최근 수술, 출혈 병력 등)을 통해 확인한 후 사용해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "심전도에서 ST분절 상승이 명확하고 증상 발현 2시간 이내인 환자입니다. 이럴 때 '혈전용해제를 먼저 쓰면 안 될까?'라는 생각이 들 수 있지만, PCI가 가능한 병원이라면 무조건 Primary PCI가 정답입니다. 특히 당뇨, 고혈압이 있는 환자, 전벽 경색 환자에서 PCI의 예후가 더 좋다는 것을 기억하세요. 실전에서 헷갈리지 않으려면 'PCI 먼저, 안 되면 혈전용해제'라는 알고리즘을 머릿속에 확실히 심어두세요!"