57세 남자가 5개월 전부터 반복되는 흉부 불편감으로 내원하였다. 평소에는 증상이 없으나 출근길에 오르막길을 빠르게 걷거나 무거운 물건을 옮길 때 가슴 중앙이 눌리는 듯한 통증이 발생한다고 한다. 통증은 활동을 중단하면 3~5분 이내에 사라지며, 최근 증상의 빈도와 강도에는 뚜렷한 변화가 없었다. 야간이나 휴식 중에는 통증이 발생하지 않았다. 혈압은 132/78 mmHg, 맥박은 72회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.7℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 안정 시 심전도에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 운동부하검사 심전도 상 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다. 가장 가능성이 높은 진단은?

일정한 수준의 운동에서 반복적으로 흉통이 발생하고 휴식하면 수분 이내에 호전되는 양상은 안정형 협심증에 합당합니다. 운동부하심전도에서 운동으로 유발되는 허혈성 ST분절 하강이 나타난다면 진단을 더욱 뒷받침합니다.

핵심 해설 이 환자는 안정 시에는 증상이 없지만 심근 산소 요구량이 증가하는 빠른 보행, 오르막길 걷기, 무거운 물건 운반 등의 상황에서 반복적으로 흉통이 발생합니다. 통증은 활동을 중단하면 3~5분 이내에 소실되며 최근 수개월 동안 증상의 역치나 양상에도 뚜렷한 변화가 없습니다. 이는 안정형 협심증의 전형적인 임상 양상입니다. 안정형 협심증은 죽상경화성 관상동맥의 고정된 협착으로 인해 발생합니다. 휴식 시에는 관상동맥 혈류가 심근의 산소 요구량을 충족할 수 있지만, 운동 시 산소 요구량이 증가하면 협착된 관상동맥을 통한 혈류 증가가 충분하지 않아 심근허혈이 발생합니다. 따라서 안정 시 심전도가 정상일 수 있지만 운동부하검사에서는 심근허혈이 유발되면서 수평형 또는 하강형 ST분절 하강이 나타날 수 있습니다. 고감도 트로포닌 I가 정상 범위라는 점 역시 급성 심근괴사보다는 안정적인 허혈성 심장질환에 부합합니다. 정답 근거 핵심 단서는 '운동으로 재현되는 흉통', '휴식 후 수분 내 호전', '수개월 동안 일정한 증상 역치', '안정 시 심전도 특이 소견 없음', '운동부하검사에서 허혈성 변화'입니다. 안정형 협심증에서는 죽상경화로 인한 고정된 관상동맥 협착이 존재합니다. 운동으로 심박수와 심근 수축력이 증가하면 심근 산소 요구량이 증가하지만 협착된 관상동맥은 이에 필요한 혈류 증가를 충분히 제공하지 못합니다. 그 결과 운동 시 일시적인 심내막하 허혈이 발생하며 운동부하심전도에서는 대표적으로 수평형 또는 하강형 ST분절 하강이 나타날 수 있습니다.