70세 여성이 3시간 전부터 시작된 가슴 답답함과 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 통증은 지속적이며 왼쪽 팔로 방사된다. 20년 전부터 고혈압, 10년 전부터 심방세동으로 와파린을 복용 중이나 최근 프로트롬빈시간 국제표준화비율 조절이 잘 되지 않았다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 124회/분으로 불규칙하며, 호흡 24회/분, 체온 36.4℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

하벽 ST분절상승 심근경색증 환자이나, 와파린 복용 중으로 INR이 치료 범위보다 높아 혈전용해제는 금기이다. 따라서 일차적 PCI가 유일한 재관류 치료 옵션이다. 심방세동이 동반되어 있으나 급성기에는 경색 관련 동맥의 재관류가 최우선이다. 헤파린 단독으로 재관류를 지연시키는 것은 부적절하다.

핵심 해설 이 환자는 지속적인 흉통, 심전도 하부 유도 ST분절 상승, 그리고 심장 특이 표지자인 트로포닌 I(Troponin I) 상승 소견을 보여 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)으로 진단할 수 있습니다. 특히 핵심! 환자는 심방세동(Atrial fibrillation)으로 와파린(Warfarin)을 복용 중이며, 최근 INR 조절이 잘 되지 않았다는 점이 치료 방향을 결정짓는 가장 중요한 단서입니다. 와파린 복용으로 인해 INR이 상승되어 있을 가능성이 높으므로, 출혈 위험 때문에 혈전용해제(Thrombolytics)는 절대 금기입니다. 따라서 유일한 재관류 치료 옵션은 일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)입니다. 오답 분석 감별 포인트! ②번 즉시 관상동맥우회술(CABG)은 다혈관 질환이나 좌주간부 병변, 혹은 PCI가 실패했을 때 주로 고려하는 수술적 치료입니다. 급성 STEMI 상황에서 일차적 재관류 요법으로 즉시 CABG를 시행하는 것은 현실적으로 어렵고 시간이 많이 소요되어 권장되지 않아요. ③번 헤파린 정주 후 24시간 뒤 관상동맥조영술은 STEMI의 초기 치료 전략이 아닙니다. STEMI에서는 “시간이 심근이다(Time is muscle)”라는 명제 하에, 진단 즉시 가능한 한 빨리 재관류를 시행해야 하며, 이를 지연시키는 행위는 심근 괴사를 악화시킵니다. ⑤번 와파린 중단 및 항혈소판제 투여는 심방세동과 관상동맥 질환이 동반된 환자의 장기적인 항혈전 전략의 일부입니다. 급성 STEMI 상황에서 막힌 혈관을 뚫어주는 적극적인 치료는 될 수 없습니다. 핵심 알고리즘 STEMI 환자가 내원하면 가장 먼저 재관류 치료 전략을 결정합니다. 1. 증상 발생 12시간 이내이고 PCI 가능 병원이라면? → Primary PCI (Door-to-balloon time 90분 이내) 2. PCI 가능 병원이 아니라면? → 전원하거나, 전원이 120분 이상 지연된다면 금기가 없는 경우에 한해 혈전용해제 투여 3. 하지만 본 증례처럼 출혈 위험이 높은 경우(INR 상승, 최근 수술력 등) 혈전용해제는 금기이므로, 시간이 다소 걸리더라도 반드시 PCI 센터로 전원하여 시술을 받아야 합니다. 약물 포인트 혈전용해제(Thrombolytics, 예: Alteplase)의 절대적 금기 사항을 꼭 암기하세요. 본 증례와 같이 출혈성 소인이 있거나 활동성 내부 출혈, 항응고제(와파린) 복용 중 INR 상승, 최근 대수술이나 두부 외상력, 대동맥 박리 의심 등이 대표적입니다. 또한 PCI 전후에는 아스피린(Aspirin)과 P2Y12 억제제(클로피도그렐 등)의 병용 요법(DAPT)이 기본입니다. KMLE 족보 암기법 “STEMI 환자, 피 묽으면(INR↑) 찔러라(PCI)!” 출혈 위험으로 혈전용해제를 쓸 수 없는 환자에서 Primary PCI가 유일한 답이라는 점을 콕 집어 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 여성이 3시간 전 시작된 가슴 답답함과 호흡곤란으로 내원했습니다. 통증은 왼쪽 팔로 방사되며 지속적입니다. 고혈압과 심방세동 과거력이 있고, 와파린을 복용 중이었으나 INR 조절이 불량했습니다. 혈압은 100/70 mmHg로 다소 낮고, 맥박은 124회/분으로 불규칙합니다. 심전도에서 심방세동과 함께 하부 유도(II, III, aVF) ST분절 상승이 관찰되었고, 혈액 검사상 트로포닌 I가 8.6 ng/mL로 상승했습니다. 진단적 접근: 급성 심근경색증, 특히 하벽 STEMI입니다. 심전도에서 ST분절 상승이 확인되는 순간 바로 재관류 치료의 대상이 됩니다. 통증 양상과 심장 표지자 상승이 이를 뒷받침합니다. 혈역학적으로 불안정한 징후(빈맥, 낮은 혈압)를 보여 응급 상황임을 알 수 있습니다. 치료 계획: 가장 먼저 해야 할 조치는 일차적 PCI입니다. 심혈관 조영실을 즉시 활성화하고, 항혈소판제(아스피린, P2Y12 억제제) 로딩 용량을 투여합니다. 혈전용해제는 INR 상승이 의심되므로 절대 금기입니다. 시술 후에는 심방세동과 관상동맥 질환을 모두 고려한 장기적 항혈전 전략(예: 항혈소판제 2제 요법 + 필요시 항응고제)을 수립해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 “이 문제는 ‘ST분절 상승’과 ‘와파린 복용’이라는 두 가지 키워드가 답을 바로 알려주는 고전적인 함정 문제입니다. 혈전용해제가 금기인 상황에서 PCI가 답이라는 것을 알고 있었다면, 보기 3번처럼 재관류를 지연시키는 함정에 절대 빠지면 안 됩니다. 실제 임상에서도 INR이 높은 환자에게 혈전용해제를 쓰는 것은 뇌출혈 등 치명적인 결과를 초래할 수 있으니 항상 복용 약물을 확인하는 습관을 들이세요!”