65세 남성이 급성 심근경색증으로 일차적 경피적 관상동맥중재술을 성공적으로 받은 후 3일째이다. 현재 특별한… | 마이메르시 MyMerci
허혈성 심장질환
문제
65세 남성이 급성 심근경색증으로 일차적 경피적 관상동맥중재술을 성공적으로 받은 후 3일째이다. 현재 특별한 증상은 없으나, 시술 전 심전도에서 전벽 경색 소견이 있었고 최고 트로포닌 I 수치는 52 ng/mL였다. 혈압 108/68 mmHg, 맥박 72회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 퇴원 약물로 추가해야 할 가장 중요한 약물은?
급성 심근경색증 후 좌심실 구혈률이 40% 미만이고 심부전 증상 또는 당뇨병이 동반된 경우, 알도스테론 길항제를 추가하면 사망률을 감소시킨다. 이 환자는 구혈률 34%이고 당뇨병 과거력이 있으므로 에플레레논이 적응증에 해당한다. 스피로놀락톤도 가능하나 여성형유방 등의 부작용이 적은 에플레레논이 우선 고려된다. 사쿠비트릴/발사르탄은 ACEi/ARB 대체제로 이후 단계에서 고려한다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색증(AMI) 이후 좌심실 구혈률(LVEF)이 34%로 감소되어 있고, 과거력상 당뇨병(DM)을 동반하고 있습니다. 현재 혈역학적으로 안정적이며 심부전의 임상 증상은 없지만, 심근경색 후 좌심실 기능 저하(LVEF 5.0 mEq/L 시 투여 금지). CrCl
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성, 급성 전벽 심근경색(STEMI)으로 PCI 성공적 시행 후 3일째. 특별한 호흡곤란 없으나 심초음파상 LVEF 34%, 전벽 무운동. 당뇨 과거력 있음. 혈압 108/68mmHg, 맥박 72회/분. 혈액검사상 K 4.3, Cr 1.0, LDL 96. 진단적 접근: 심근경색 후 기계적 합병증 없음. LVEF 40% 미만의 수축기 심부전(HFrEF) 상태. Killip class I (증상 없는 심부전). 치료 계획: 1) ACEi/ARB 최대 내약 용량 증량, 2) 베타 차단제 증량, 3) 에플레레논 25mg 시작 (이후 50mg까지 증량). 4) 고용량 스타틴 유지. 5) SGLT-2 억제제 추가는 퇴원 시 혹은 외래에서 고려. 주의사항: MRA 시작 후 3일, 1주 뒤 혈청 칼륨 및 크레아티닌 반드시 추적 관찰. K>5.5 mEq/L 시 감량 또는 중단. ARNI로 변경은 퇴원 전 서두르지 않고, ACEi/ARB 증량 실패 시 외래에서 고려.
레지던트 선배의 팁
"사쿠비트릴/발사르탄(ARNI)은 충분한 ACEi/ARB 용량에도 불구하고 증상이 있는 환자에서 '대체'하는 개념이에요. 무조건 새 약이 좋다고 ACEi 건너뛰고 바로 쓰면 감점입니다. 그리고 다파글리플로진은 만성 심부전에서는 맞지만, 급성 심근경색 '직후'에는 아직 가이드라인 1차 선택이 아니라는 점, 꼭 기억하세요!"
핵심 개념
경피적 관상동맥중재술 — 피부를 통해 혈관에 카테터를 삽입하여 좁아진 관상동맥을 풍선이나 스텐트로 확장하는 시술입니다. 급성 심근경색증에서 가장 중요한 재관류 치료법입니다.
좌심실 구혈률 — 심장이 한 번 수축할 때 좌심실에서 대동맥으로 박출하는 혈액의 비율(%)입니다. 심장의 펌프 기능을 나타내는 가장 핵심적인 지표로, 정상은 보통 55% 이상입니다.
트로포닌 I — 심장 근육 세포에서 발견되는 단백질로, 심근세포가 손상될 때 혈액으로 유출됩니다. 급성 심근경색증 진단에 매우 예민하고 특이적인 표지자입니다.
미네랄코르티코이드 수용체 길항제 — 알도스테론이 신장의 수용체에 결합하여 나트륨 저류와 칼륨 배설을 일으키는 작용을 차단하는 약물입니다. 심부전에서 사망률을 낮추는 효과가 입증되었습니다.
여성형유방 — 남성의 유방 조직이 여성처럼 비대해지는 증상입니다. 스피로놀락톤은 항안드로겐 효과로 인해 이러한 부작용이 발생할 수 있어, 선택성이 높은 에플레레논이 대안으로 사용됩니다.
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