48세 여성이 2개월 전부터 간헐적으로 발생하는 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 안정 시에도 발생하며, 특히 새벽에 잠에서 깰 정도로 심할 때가 있다. 니트로글리세린 설하정에 잘 반응한다. 신체검진과 심전도는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

안정 시, 특히 새벽에 발생하는 흉통이 니트로글리세린에 잘 반응하는 것은 변이형 협심증의 전형적인 임상 양상이다. 관상동맥 연축에 의해 발생하며, 심전도에서 일시적인 ST분절 상승이 나타날 수 있으나 발작 사이에는 정상일 수 있다. 혈액검사상 심근효소와 지질 수치가 정상 범위로, 죽상경화성 협심증보다 연축성 협심증을 시사한다.

핵심 해설 이 환자는 안정 시, 특히 새벽(수면 중)에 발생하는 흉통을 호소하며 니트로글리세린(Nitroglycerin)에 잘 반응합니다. 심전도와 심근 효소(트로포닌 I(Troponin I) 0.02 ng/mL)가 정상이고, 콜레스테롤 수치도 비교적 양호하여 죽상경화증(Atherosclerosis)보다는 관상동맥 연축(Coronary vasospasm)이 원인임을 강력히 시사합니다. 이는 변이형 협심증(Variant angina, Prinzmetal angina)의 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! 변이형 협심증은 관상동맥의 국소적 연축으로 인해 안정 시, 특히 밤이나 이른 아침에 흉통이 발생하는 것이 특징입니다. 발작 시 심전도에서 일시적인 ST분절 상승(Transient ST elevation)이 나타날 수 있지만, 이 환자처럼 증상이 없을 때 심전도는 정상일 수 있습니다. 니트로글리세린이나 칼슘채널차단제(CCB)에 매우 잘 반응합니다. 감별 포인트! ①번 불안정 협심증(Unstable angina): 주로 죽상경화반 파열에 의한 불완전 폐색으로 발생하며, 흉통 빈도나 강도가 점점 증가하는 양상(Crescendo angina)을 보이고, 심근 효소는 정상이지만 심전도에서 ST분절 하강이나 T파 역위가 흔히 동반됩니다. 안정 시 발생할 수 있지만, 전형적으로 '새벽에 깰 정도의 통증'보다는 예측 불가능하게 악화되는 패턴이 주입니다. ②번 심근교(Myocardial bridging): 관상동맥이 심근 내로 주행하여 수축기에 압박받는 구조적 이상입니다. 주로 운동 시 빈맥에 의해 악화되며, 안정 시나 새벽에 발생하는 것은 전형적이지 않습니다. ③번 안정형 협심증(Stable angina): 운동이나 스트레스 등 심근 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 발생하고 안정 시에는 완화됩니다. 이 환자는 안정 시, 특히 새벽에 통증이 발생하므로 배제할 수 있습니다. ④번 미세혈관 협심증(Microvascular angina): 관상동맥 조영술상 큰 혈관은 정상이지만 미세혈관 기능 이상으로 발생하며, 주로 운동 시 흉통이 발생하고 니트로글리세린에 대한 반응이 변이형 협심증보다 불완전한 경우가 많습니다. 안정 시 발생은 가능하나, CCB에 극적인 반응을 보이는 변이형에 비해 덜 전형적입니다. 핵심 알고리즘

단계	설명
1. 임상적 의심	안정 시(특히 야간/새벽) 발생, 니트로글리세린에 극적 반응, 심전도/효소 정상 → 변이형 협심증 의심
2. 확진 검사	관상동맥 조영술(CAG) 및 연축 유발 검사(Ergonovine/Acetylcholine provocation test)
3. 치료	칼슘채널차단제(CCB, Diltiazem/Verapamil) 1차, 필요 시 니트레이트(Nitrate) 병용. 베타차단제는 연축을 악화시킬 수 있어 금기!

약물 포인트 변이형 협심증 치료 약물

약물 계열	예시	기전 및 주의사항
칼슘채널차단제(CCB)	Diltiazem, Verapamil, Nifedipine	관상동맥 평활근 이완 → 연축 억제. 1차 치료제.
질산염 제제(Nitrates)	Isosorbide mononitrate, Nitroglycerin	발작 시 및 예방 목적으로 CCB와 병용 가능.
베타차단제(Beta-blocker)	Propranolol, Atenolol	금기! 알파 수용체 매개 관상동맥 수축을 악화시켜 연축을 유발/악화시킬 수 있음.

KMLE 족보 암기법 변이형 협심증 암기법: "새벽에 변이(Prinzmetal)가 찾아온다" - 새벽/안정 시 통증 - 니트로글리세린에 잘 듣는 - ST절분 상승 (발작 시) - CCB가 1차 치료 (베타차단제 금기!) - 관상동맥 조영술에서 큰 협착 없음 최신 가이드라인 변화 과거에는 변이형 협심증 진단을 위해 비침습적 검사로 24시간 활동성 심전도(Holter monitoring)를 중시했으나, 최근에는 보다 적극적으로 연축 유발 검사(Provocation test)를 시행하여 확진하고 약물 치료 반응을 평가하는 추세입니다. 특히 예후 예측을 위해 칼슘채널차단제 복용 후에도 연축이 유발되는 환자는 고위험군으로 분류하여 보다 적극적인 약물 치료 및 추적 관찰을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성이 "2개월 전부터 새벽에 가슴이 쥐어짜듯 아파서 잠에서 깹니다. 병원에서는 심전도와 피 검사가 정상이라고 했어요"라고 호소합니다. 신체검진상 특이 소견 없고, 혈압 120/80mmHg, 심박수 72회/분입니다. 혈액 검사상 트로포닌 I 0.02 ng/mL(정상), 지질 프로필도 경계역입니다. 진단적 접근: 1. 가장 먼저: 반복되는 안정 시 흉통이므로, 증상이 없는 상태에서의 심전도가 정상이더라도 24시간 활동성 심전도(Holter monitoring)를 시행하여 증상과 동반된 ST분절 상승 여부를 확인해야 합니다. 2. 확진: 비침습적 검사로 진단이 불충분하거나 고위험군이 의심되면 관상동맥 조영술(CAG)을 시행하고, 유의한 고정 협착이 없으면 Ergonovine 또는 Acetylcholine 유발 검사를 시행하여 관상동맥 연축을 직접 확인합니다. 치료 계획: 1. 급성 발작: 니트로글리세린 설하정(Sublingual nitroglycerin) 즉시 투여. 2. 장기 예방: 고용량 칼슘채널차단제(Diltiazem 240-360mg/day, Verapamil 240-480mg/day) 단독 또는 질산염 제제(Isosorbide mononitrate)와 병용. 3. 생활 습관 교정: 절대 금연! (흡연은 주요 유발 인자), 과음 피하기, 스트레스 관리. 4. 추적 관찰: 약물 순응도 및 증상 조절 여부를 정기적으로 평가합니다. 약물 치료에도 불응성인 경우 극히 드물게 교감신경 차단술(Sympathectomy)이나 스텐트 삽입을 고려할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기: 베타차단제(Beta-blocker)는 알파 교감신경 활성도를 상대적으로 증가시켜 관상동맥 연축을 악화시키므로 변이형 협심증 환자에게 단독으로 사용해서는 안 됩니다. - 응급 상황 징후: 니트로글리세린에 반응하지 않는 지속적인 흉통, 실신, 심전도상 심실 빈맥/세동 소견은 급성 심근경색이나 급사 위험을 시사하므로 즉시 응급 처치가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '안정 시, 특히 새벽에 발생하는 흉통'이란 표현은 거의 99% 변이형 협심증을 지칭하는 단서예요. 혈액 검사가 정상이고, 니트로글리세린에 잘 듣는다는 말까지 나오면 더 확실하죠. 여기서 함정은 베타차단제를 치료제로 고르게 하는 거예요. 변이형 협심증에서는 베타차단제가 연축을 악화시킬 수 있으니, 치료는 반드시 칼슘채널차단제라는 걸 기억하세요!"