62세 남자가 최근 3개월 동안 반복되는 가슴 통증으로 내원하였다. 처음에는 빠르게 계단을 오를 때만 증상이… | 마이메르시 MyMerci
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허혈성 심장질환
문제
62세 남자가 최근 3개월 동안 반복되는 가슴 통증으로 내원하였다. 처음에는 빠르게 계단을 오를 때만 증상이 있었으나, 최근에는 평지를 5분 정도 걷는 것만으로도 앞가슴이 조이는 듯한 통증이 발생한다고 한다. 휴식을 취하면 약 5분 이내에 호전된다. 고혈압과 이상지질혈증으로 약물을 복용 중이다. 2주 전 운동부하 심전도검사를 시행하였으며 운동 중 흉통과 함께 뚜렷한 허혈성 변화가 관찰되었다. 이후 아스피린, 고강도 스타틴, 베타차단제를 포함한 약물치료를 시행하였으나 일상생활 중 흉통이 계속되고 있다. 혈압은 134/78 mmHg, 맥박은 66회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 14.0 g/dL (13–17)
• 혈소판: 226,000/mm³ (150,000–400,000)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (0.7–1.3)
• LDL 콜레스테롤: 82 mg/dL (
124시간 활동 심전도검사
2심장 자기공명영상
3관상동맥조영술✓ 정답
4운동부하 심전도검사 재시행
5심장 컴퓨터단층촬영
해설
환자는 운동 시 발생하고 휴식하면 호전되는 안정형 협심증의 양상을 보입니다. 운동부하검사에서 명확한 심근허혈 소견이 확인되었고 적절한 약물치료에도 일상생활을 제한하는 흉통이 지속되고 있습니다. 혈관재개통술의 필요성을 평가하기 위해 관상동맥의 해부학적 협착을 직접 확인하는 관상동맥조영술이 적절합니다. 안정형 협심증에서 관상동맥조영술 적응증은 다음과 같습니다.
적응증
임상 상황
목적
약물치료 실패
적절한 약물치료에도 불구하고 협심증이 지속되거나 악화되는 경우
혈관재개통술 필요성 평가
진단이 불확실한 경우
협심증이 의심되나 비침습적 검사로 진단이 불확실하여 관상동맥질환의 확인 또는 배제가 필요한 경우
관상동맥질환 확진 또는 배제
심정지 후 생존자
심정지에서 소생한 환자에서 협심증 또는 관상동맥질환이 의심되는 경우
원인 규명 및 재발 방지
심실 기능저하 동반
협심증 또는 비침습적 검사에서 허혈이 확인되면서 좌심실 기능저하가 동반된 경우
허혈성 심근병증 평가 및 혈관재개통술 결정
비침습적 검사 고위험 소견
운동부하 심전도, 심근관류영상, 부하 심초음파 등에서 고위험(high-risk) 소견을 보이는 경우
핵심 해설
이 환자의 흉통은 신체활동에 의해 반복적으로 발생하고 휴식 후 수분 내에 호전되는 전형적인 안정형 협심증 양상입니다. 고감도 트로포닌 I가 정상 범위이고 안정 상태에서 지속적인 흉통이 없으므로 급성 심근경색을 시사하지 않습니다.
이미 운동부하 심전도검사에서 흉통과 함께 다수 유도의 유의한 ST분절 하강이 확인되어 객관적인 심근허혈의 증거가 있습니다.
또한 아스피린, 고강도 스타틴, 베타차단제를 포함한 적절한 약물치료를 시행했음에도 일상적인 활동에서 흉통이 반복되고 있습니다. 이러한 경우 단순히 허혈 여부를 다시 확인하는 것보다 관상동맥 병변의 위치와 중증도를 확인하고 혈관재개통술의 필요성을 평가해야 합니다.
따라서 관상동맥의 협착을 직접 평가할 수 있고 이후 경피적 관상동맥중재술 또는 관상동맥우회술 여부를 결정하는 데 필요한 정보를 제공하는 관상동맥조영술이 가장 적절합니다.
정답 근거
관상동맥조영술을 고려해야 하는 핵심 단서는 다음과 같습니다.
• 전형적인 운동 유발성 협심증
• 비침습적 검사에서 명확한 심근허혈 확인
• 적절한 약물치료에도 증상 지속
• 일상적인 활동에서도 흉통이 발생할 정도로 증상 악화
• 혈관재개통술의 필요성을 평가해야 하는 상황
따라서 추가적인 비침습적 검사를 반복하기보다 관상동맥조영술로 관상동맥 병변의 위치와 중증도를 직접 평가하는 것이 적절합니다.