55세 남성이 1주일 전부터 가벼운 운동 시 발생하는 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 흉골 뒤쪽에서 느껴지며 3~5분간 지속되고 휴식 시 호전된다. 최근 증상이 더 적은 운동량에서도 발생하고 지속 시간이 길어지는 양상이다. 고혈압과 당뇨병으로 각각 발사르탄과 메트포민을 복용 중이다. 혈압 142/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 심전도는 정상 동리듬이며 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 약물 조합은?

악화되는 안정형 협심증 환자로, 관상동맥질환의 이차 예방을 위해 아스피린과 고강도 스타틴이 필요하다. 증상 조절을 위해 베타차단제가 1차 선택이며, 발작 시 니트로글리세린이 필요하다. 칼슘통로차단제인 딜티아젬은 베타차단제 금기 시 대안이며, 암로디핀은 혈관확장 효과가 주로 있어 협심증 단독 치료보다 병용 시 고려된다. 와파린은 적응증이 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 최근 1주일간 운동 능력의 감소와 함께 흉통 지속 시간이 길어지는 불안정 협심증(Unstable Angina)의 가능성이 높습니다. 증상이 악화되는 양상이지만 심전도와 트로포닌이 정상이므로 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군(NSTE-ACS) 중에서도 고위험군이 아닌, 안정화된 불안정 협심증에 준하여 치료를 시작합니다.

핵심! 관상동맥질환(CAD)의 이차 예방과 증상 조절을 위한 약물 요법이 정답의 근거입니다.
1. 항혈소판제: 비침습적 치료 전략을 선택한 NSTE-ACS 환자에서 아스피린(Aspirin)은 필수입니다. P2Y12 억제제(클로피도그렐 등)는 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 경우 우선 추가하므로, 당장 PCI 계획이 명시되지 않은 이 문제에서는 아스피린 단독으로 충분합니다.
2. 고강도 스타틴: 죽상경화반을 안정화시키기 위해 아토르바스타틴(Atorvastatin) 또는 로수바스타틴 같은 고강도 스타틴이 반드시 필요합니다.
3. 증상 조절(항협심증제): 심근 산소 요구량을 줄이는 베타차단제(Beta-blocker, 메토프롤롤)가 1차 선택약입니다. 발작성 흉통에 대한 증상 완화 목적으로 속효성 니트로글리세린(Nitroglycerin) 설하정이 필요합니다.

감별 포인트! ①번 선택지의 암로디핀(Amlodipine)은 디하이드로피리딘(DHP) 계열 칼슘통로차단제로, 주로 혈관 확장 효과가 강합니다. 협심증 단독 치료보다는 베타차단제나 다른 약물과 병용하거나, 베타차단제 금기 시에 사용됩니다. 베타차단제가 1차이므로 ②번이 더 우선입니다. ④번의 딜티아젬(Diltiazem)은 비디하이드로피리딘(non-DHP) 계열로, 심박수를 감소시키나 베타차단제를 사용할 수 없을 때 차선책입니다.

핵심 알고리즘 악화형 협심증 & NSTE-ACS 약물 치료 (보존적 전략)
항혈소판제 (아스피린 ± P2Y12 억제제) + 고강도 스타틴 → 항협심증제 (1st: 베타차단제 → 증상 시 니트로글리세린) → 조절 안 되면 CCB 추가 또는 대체

감별 진단 table

구분	안정형 협심증	불안정 협심증/NSTEMI	STEMI
흉통 양상	운동 시 일정, 휴식 시 소실	빈도/강도/지속시간 증가, 휴식 시에도 발생	휴식과 관계없이 20분 이상 지속
심전도	정상 또는 ST분절 하강	ST분절 하강, T파 역전, 또는 정상	ST분절 상승
트로포닌	정상	정상 (UA) 또는 상승 (NSTEMI)	상승
치료 방향	약물 조절 및 위험인자 관리	항혈소판제 + 항응고제 + 조기 침습적 or 보존적 전략	즉시 재관류 요법 (PCI)

약물 포인트

약물 계열	대표 약물	주요 기전	주의사항
베타차단제	메토프롤롤, 카르베딜롤	심박수 및 심근 수축력 감소 → 심근 산소 소비량 감소	서맥, 저혈압, 천식/COPD 악화 가능
CCB (non-DHP)	딜티아젬, 베라파밀	심박수 감소 및 관상동맥 확장	심부전, 방실차단에서 금기
CCB (DHP)	암로디핀, 니페디핀	주로 말초 혈관 확장	반사성 빈맥 가능, 단독 요법보다 병용 선호
질산염	니트로글리세린, 이소소르비드	정맥 및 관상동맥 확장	PDE5 억제제(실데나필 등) 병용 금기

KMLE 족보 암기법 안정형/불안정형 협심증 약물 'ABN' 공식:
A (Aspirin, Antiplatelet) + B (Beta-blocker) + N (Nitrate, Statin - "스타틴"의 'S'가 아쉽지만 필수!). "A는 피 맑게, B는 심장 쉬게, N은 혈관 넓히고 기름 빼기!"

최신 가이드라인 변화 NSTE-ACS 환자에서 조기 침습적 치료(PCI)를 고려하지 않는 보존적 치료 전략 시, 과거에는 항혈소판제 2제 요법(DAPT)을 바로 시작했으나, 최근에는 출혈 위험도가 높거나 비침습적 접근을 명확히 한 경우 아스피린 단독 시작 후 추후 P2Y12 억제제 추가를 고려할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 1주 전부터 악화되는 운동성 흉통. 가벼운 운동에도 흉골 뒤 통증이 3~5분 발생하며 휴식 시 호전되었으나, 최근 역치가 낮아지고 지속 시간이 길어짐. 과거력: 고혈압, 당뇨. 혈압 142/90 mmHg. 심전도 및 고감도 트로포닌 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 안정 시 심전도 및 트로포닌은 정상이나 증상의 악화 패턴을 보이므로 불안정 협심증(UA)에 준하여 평가합니다. TIMI risk score 또는 GRACE score를 계산하여 위험도를 층화한 후, 고위험군이 아니라면 비침습적 부하 검사(운동부하 심전도, 스트레스 심초음파)를 시행하여 허혈 여부를 평가할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan):
1. 입원 및 모니터링: 불안정 협심증은 응급 상황이므로 입원하여 심전도 모니터링을 시행합니다.
2. 약물 치료: 아스피린(75~100mg)과 고강도 스타틴(아토르바스타틴 40~80mg)을 즉시 투여합니다. 베타차단제(메토프롤롤 서방형 50~100mg)를 시작하여 안정 시 심박수 50~60회를 목표로 합니다. 필요 시 속효성 니트로글리세린 설하정을 처방합니다.
3. 환자 교육: 흉통 발생 시 즉시 휴식을 취하고, 1회 설하정 투여 후 5분 간격으로 최대 3회까지 투여 가능하며 호전되지 않으면 119에 연락하도록 교육합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 니트로글리세린은 발기부전 치료제(PDE5 억제제) 복용 환자에게 절대 병용 금기입니다. 베타차단제는 중증 천식 환자에게 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 환자처럼 '악화되는' 양상이 보인다면 무조건 안정형이 아니라 불안정형으로 접근해야 합니다. '불안정 협심증 = 심근경색 전 단계'라는 생각으로 적극적인 약물 치료를 빨리 시작하는 것이 핵심입니다. 베타차단제와 암로디핀 사이에서 고민된다면, 심장을 직접적으로 안정시키는 베타차단제가 협심증의 1차 약제임을 기억하세요!"