72세 남성이 아침 식사 후 갑자기 발생한 심한 가슴 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 쥐어짜는 듯한 양상으로 30분 이상 지속되었고, 니트로글리세린 설하정에 반응하지 않았다. 10년 전 급성 심근경색증으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받았으며, 이후 아스피린과 클로피도그렐을 복용하다가 6개월 전부터 치과 시술을 위해 자의로 중단하였다. 혈압 88/56 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.2℃이다. 양측 폐하엽에서 거친 호흡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

광범위 전벽 ST분절상승 심근경색증에 심인성 쇼크가 동반된 환자이다. 저혈압, 빈맥, 폐울혈, 대사성산증 소견이 이를 뒷받침한다. 심인성 쇼크를 동반한 심근경색증에서는 대동맥내 풍선펌프로 혈역학적 보조를 하면서 일차적 PCI를 시행하는 것이 권고된다. 혈전용해제 단독보다 기계적 재관류가 우선이며, 항이뇨제 투여만으로는 불충분하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 광범위 전벽 ST분절상승 심근경색증(Anterior STEMI)에 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)가 동반된 전형적인 증례입니다. 아침 식사 후 발생한 지속적인 흉통, 니트로글리세린 불응성, V1~V5 유도의 ST분절 상승, 그리고 혈압 88/56 mmHg 및 맥박 118회/분의 빈맥, 폐울혈 소견, 대사성 산증은 심인성 쇼크의 고전적 징후입니다. 여기에 과거 스텐트 삽입력과 아스피린(Aspirin)/클로피도그렐(Clopidogrel) 중단 병력은 급성 스텐트 혈전증(Stent thrombosis)의 가능성을 강력히 시사합니다.

핵심! 심인성 쇼크를 동반한 STEMI 환자에게 가장 적절한 치료는 대동맥내 풍선펌프(IABP: Intra-Aortic Balloon Pump)를 이용한 혈역학적 보조 장치 삽입 후 일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)을 시행하는 것입니다. 이는 저하된 심박출량을 기계적으로 보조하여 관상동맥 관류압을 증가시키고, 재관류 치료의 성공률을 높이기 위한 표준 치료 알고리즘입니다.

감별 포인트! ② 응급 관상동맥우회술(Emergency CABG): 혈역학적으로 불안정한 STEMI 환자에서 PCI가 불가능한 해부학적 구조(예: 좌주간지 병변 + 다혈관 질환)일 때 주로 고려합니다. PCI가 가능한 상황에서는 1차 선택이 아닙니다. ③ 혈전용해제(Fibrinolytics): 심인성 쇼크가 동반된 경우 혈전용해제의 효과는 제한적이며, 이 환자는 스텐트 혈전증 가능성이 높고 대사성 산증/쇼크 상태이므로 기계적 재관류가 절대적으로 우선입니다. ④ 도부타민(Dobutamine): 심인성 쇼크에서 강심제 역할을 할 수 있으나, 근본적인 원인(막힌 혈관)을 해결하지 않고 보존적 치료만 유지하는 것은 예후를 급격히 악화시킵니다. ① 노르에피네프린(Norepinephrine): 승압제로 혈압을 일시적으로 유지할 수 있지만, 심인성 쇼크 상태에서 충분한 장기 관류와 관상동맥 혈류를 확보하기에는 IABP와 같은 기계적 순환 보조(Mechanical circulatory support)가 더 효과적입니다. 가이드라인에서는 승압제 단독 사용보다 IABP 삽입 후 PCI를 권고합니다.

핵심 알고리즘 STEMI + 심인성 쇼크 의심 (저혈압, 폐울혈, 말초 저관류) → 즉시 기계적 순환 보조(IABP 등) 삽입 고려 → 응급 관상동맥 조영술 및 Primary PCI

감별 진단 table

구분	심인성 쇼크 동반 STEMI	일반 STEMI
혈역학 상태	저혈압, 빈맥, 폐부종	대체로 안정적
주요 치료 전략	IABP + Primary PCI	Primary PCI
약물 요법	강심제/승압제 병용	DAPT + 항응고
예후	매우 불량 (사망률 40~50%)	비교적 양호

약물 포인트 DAPT(Dual Antiplatelet Therapy): 스텐트 혈전증 예방을 위해 아스피린 + P2Y12 억제제(클로피도그렐 등)는 중단 시 매우 위험합니다. 치과 시술 전 항혈소판제 중단은 반드시 시술의와 상의해야 합니다.

KMLE 족보 암기법 쇼크 STEMI = IABP + PCI. “쇼크(Shock)에는 풍선(Balloon)을 달고 뚫는다(PCI)”라고 암기하세요. 승압제로 버티는 것은 답이 아닙니다.

최신 가이드라인 변화 2023년 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서도 심인성 쇼크 동반 STEMI 환자에게 조기에 기계적 순환 보조 장치를 이용한 혈역학적 안정화 후 완전 재관류를 목표로 하는 전략을 Class IIa로 권고하고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 급성 관상동맥 증후군 과거력(PCI 후 DAPT 중단). 아침 식사 후 30분 이상 지속되는 쥐어짜는 흉통. 니트로글리세린 무반응. 혈압 저하(SBP 80mmHg대), 빈맥, 폐하엽 수포음 청진. 심전도상 V1~V5 ST분절 상승, 심근효소(Troponin I) 급격한 상승. 대사성 산증 동반.

진단적 접근: 혈역학적 불안정성(심인성 쇼크) 평가가 최우선입니다. 초음파로 심박출량, 심실 기능 및 기계적 합병증(유두근 파열, 심실 중격 결손)을 신속히 감별합니다. 동시에 관상동맥 조영술 준비를 합니다.

치료 계획: 1. 혈역학적 보조: IABP를 신속히 삽입하여 확장기 혈압을 증가시키고, 좌심실 후부하를 감소시킵니다. 2. 재관류 요법: Primary PCI를 통해 막힌 혈관(좌전하행지 추정)을 재개통합니다. 항혈소판제는 부하 용량으로 정맥 주사합니다. 3. 집중 치료: 동맥혈 가스 분석을 추적하며 대사성 산증을 교정합니다.

레지던트 선배의 팁 “이 환자처럼 DAPT를 임의로 중단하고 내원하는 경우를 자주 봅니다. 국시에서도 ‘의사의 지시 없이 중단’이라는 병력은 스텐트 혈전증을 강력히 암시하는 단서입니다. 쇼크가 동반된 STEMI에서는 약물만으로 절대 안 됩니다. ‘쇼크’가 보이면 무조건 기계적 순환 보조를 떠올리세요.”