62세 남성이 2시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 흉골 뒤쪽에서 시작되어 왼쪽 어깨와 턱으로 뻗치는 양상이며 식은땀과 호흡곤란을 동반하였다. 5년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이며 30갑년의 흡연력이 있다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

흉통 발생 2시간 이내의 전벽 ST분절상승 심근경색증 환자로, 일차적 경피적 관상동맥중재술이 가장 적절한 재관류 치료이다. 증상 발생 12시간 이내이고 PCI 가능 병원에 내원한 경우 혈전용해제보다 PCI가 우선 권고된다. 3번 혈전용해제는 PCI 불가능 병원에서 120분 이내 시술이 어려울 때 고려한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑작스러운 흉통, 식은땀, 호흡곤란과 함께 심전도에서 V1~V4 유도 ST분절 상승(ST-segment Elevation)을 보여 ST분절 상승 심근경색증(STEMI: ST-segment Elevation Myocardial Infarction)으로 진단할 수 있습니다. 특히 V1~V4 유도의 ST 상승은 전벽 심근경색(Anterior wall MI)을 시사하며, 좌전하행동맥(LAD) 폐쇄 가능성이 높아 광범위한 심근 손상 위험이 매우 큽니다. 핵심! STEMI에서 가장 중요한 치료 목표는 허혈 시간을 최소화하여 조기에 폐쇄된 관상동맥을 재개통(Reperfusion)하는 것입니다. 증상 발생 12시간 이내에 내원했고, 경피적 관상동맥중재술(PCI)이 가능한 병원이라면 일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)이 혈전용해 요법보다 우선되는 표준 치료(Guideline Class I)입니다. 내원 90분 이내에 시행하는 것을 목표로 합니다. 감별 포인트! ②번 헤파린 정주 후 24시간 이내 관상동맥조영술은 비ST분절 상승 심근경색증(NSTEMI) 또는 불안정 협심증(UA)에서 고위험군인 경우 시행하는 전략입니다. STEMI에서는 시간이 심근이므로 즉시 재관류 요법을 시행해야 합니다. ⑤번 혈전용해제(Thrombolytics)는 PCI가 불가능한 병원에서 PCI 가능 병원으로의 이송이 120분을 초과할 것으로 예상될 때, 금기증이 없다면 차선책으로 고려할 수 있는 옵션입니다. 이 환자는 이미 PCI가 가능한 병원에 내원한 상태로 가정해야 하므로 primary PCI가 가장 적절합니다. 핵심 알고리즘 STEMI 재관류 치료 결정 알고리즘:
1. 증상 발생 12시간 이내 & PCI 가능 병원 내원 → Primary PCI (내원 후 90분 이내 시행 목표)
2. 증상 발생 12시간 이내 & PCI 불가능 병원 내원:
- 이송 시간이 120분 이내로 Primary PCI 가능 → 즉시 이송
- 이송 시간이 120분 초과 예상 → 금기증 없으면 혈전용해제(Fibrinolysis) 투여 후 PCI 가능 병원 이송 고려 약물 포인트

약물	기전	핵심 적응증
Aspirin	COX-1 비가역적 억제, 항혈소판	모든 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자에게 즉시 투여 (부하용량 300mg 씹어서 복용)
Clopidogrel / Ticagrelor / Prasugrel	P2Y12 수용체 억제제, 항혈소판	Primary PCI 전 부하용량 투여, 스텐트 혈전증 예방
Heparin (UFH)	Antithrombin III 활성화, 항응고	PCI 시행 시 보조 항응고 요법
Alteplase (tPA)	Fibrinolysis, 혈전 용해	Primary PCI 불가능한 STEMI에서 차선책

KMLE 족보 암기법 STEMI 재관류 선택의 3가지 숫자: 12 - 90 - 120
- 12시간: 재관류 치료 적응증이 되는 골든 타임 (증상 발생 기준)
- 90분: 병원 도착 후 풍선 확장까지의 목표 시간 (Door-to-Balloon time)
- 120분: PCI 불가 병원에서 혈전용해제 선택의 기준이 되는 이송 예상 시간 최신 가이드라인 변화 과거에는 혈전용해제가 널리 사용되었으나, PCI 장비와 술기의 발달 및 임상 연구를 통해 Primary PCI의 우월성(사망률 감소, 뇌출혈 위험 감소)이 입증되면서, 현재는 시간과 자원이 허락하는 한 PCI가 절대적으로 우선시됩니다. 특히 전벽 심근경색이나 심인성 쇼크가 동반된 경우 PCI의 이득이 더욱 큽니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성이 2시간 전부터 지속되는 전형적인 허혈성 흉통(흉골하 압박감, 왼쪽 어깨/턱 방사통)으로 내원하였습니다. 고혈압, 당뇨병, 흡연력 등 주요 관상동맥질환 위험인자를 보유하고 있습니다. 신체 검진상 빈맥(102회/분), 호흡곤란, 식은땀을 동반한 급성 병색(Acutely ill appearance)을 보입니다. 심전도에서 V1~V4 유도의 ST분절 상승은 급성 전벽 STEMI를 강력히 시사하며, V5~V6의 ST 하강은 반대편 변화(Reciprocal change)로 해석할 수 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): STEMI의 진단은 신속한 병력 청취와 12유도 심전도가 최우선입니다. 내원 10분 이내에 심전도를 촬영하고 판독해야 합니다. 심근효소(CK-MB, Troponin) 상승은 진단을 뒷받침하지만, 재관류 치료를 위해 검사 결과를 기다려서는 절대 안 됩니다. 이 환자처럼 심전도 소견이 명확하다면 즉시 치료 프로토콜을 가동합니다. 치료 계획 (Management Plan): ① 산소 투여(SpO2 90% 미만 시) ② Aspirin 300mg 씹어서 복용 + Ticagrelor 180mg (또는 Clopidogrel 600mg) 부하용량 경구 투여 ③ 항응고제(Unfractionated Heparin) 정맥 투여 ④ 즉시 심혈관 조영실(Cath lab) 활성화하여 Primary PCI 시행. 통증 조절을 위해 Morphine을 신중히 투여할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): Primary PCI를 시행할 때, 병원 내 시스템이 갖춰져 있지 않다는 이유로 Door-to-Balloon time을 지연시키면서까지 혈전용해제를 먼저 투여하는 것은 권고되지 않습니다. 혈전용해제는 절대적 금기(예: 출혈성 뇌졸중 과거력, 활동성 내출혈 등)를 반드시 확인해야 합니다. 하벽 심근경색(Inferior wall MI)에서 우심실 경색(RV infarction)이 동반된 경우, Nitroglycerin 투여로 인한 심한 저혈압이 발생할 수 있으므로 투여 전 우측 흉부 유도(V4R) 확인이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁: "이 문제는 'STEMI 진단을 받은 순간, 답은 Primary PCI 아니면 혈전용해제' 라는 이분법적 사고에서 시작해야 합니다. 보존적 치료나 지연된 조영술은 STEMI에서 생존율을 떨어뜨리는 오답입니다. 'PCI 가능 병원'이라는 전제를 깔고 가는 것이 KMLE의 일반적인 출제 경향이니, 시간과 장소의 조건을 꼼꼼히 따져보세요!"