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허혈성 심장질환
문제
43세 여자가 2개월 전부터 반복되는 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 새벽에 잠을 자던 중 발생하며 약 5~10분 정도 지속된 후 저절로 호전된다. 주말마다 등산을 하지만 운동 중에는 흉통이 거의 발생하지 않았다. 최근에는 일주일에 3~4회 정도 증상이 반복되고 있다. 외래 방문 당시에는 흉통이 없었으며 안정 시 심전도에서도 특이 소견이 관찰되지 않았다. 변이형 협심증이 의심되어 원인을 확인하기 위한 추가 검사를 시행하기로 하였다. 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 13.6 g/dL (12–16)
• 백혈구: 6,200/mm³ (4,000–10,000)
• 혈소판: 271,000/mm³ (150,000–400,000)
• 크레아티닌: 0.7 mg/dL (0.5–1.1)
• 고감도 트로포닌 I: 5 ng/L (
1운동부하 심전도검사
224시간 심전도검사
3심근관류 핵의학검사
4관상동맥조영술 및 아세틸콜린 유발검사✓ 정답
5심장 자기공명영상
해설
휴식 및 새벽에 반복되는 흉통은 변이형 협심증을 시사합니다. 확진이 필요한 경우 관상동맥조영술 중 아세틸콜린 등의 유발검사를 시행하여 관상동맥 연축을 확인할 수 있습니다.
구분
내용
원인
관상동맥 연축(coronary vasospasm)
발생 양상
안정 시, 주로 밤~새벽에 발생, 운동과 무관
유발인자
음주, 흡연, 추위, 교감신경 자극
심전도
발작 중 일시적 ST elevation
심근효소
대개 정상
진단
증상 + 발작 중 ECG, 필요 시 관상동맥조영술 및 연축유발검사
1차 치료
Ca-channel blocker (CCB)
증상 완화
Nitrate
피해야 할 약물
β-blocker, 특히 비선택적 β-blocker
핵심
관상동맥 연축 → 안정 시 흉통 + 일시적 ST elevation → CCB/Nitrate
핵심 해설
변이형 협심증은 관상동맥의 일시적인 연축으로 심근허혈이 발생하는 질환입니다. 운동에 의해 반복적으로 유발되는 안정형 협심증과 달리 휴식 중, 특히 밤이나 새벽에 증상이 나타나는 경우가 많습니다.
증상 발생 중 심전도를 기록하면 일시적인 ST분절 상승을 확인할 수 있지만, 환자가 무증상인 상태에서는 심전도가 정상일 수 있습니다.
임상적으로 변이형 협심증이 의심되지만 자연 발생한 심전도 변화를 확인하지 못하여 확진이 필요한 경우에는 관상동맥조영술 중 아세틸콜린 또는 에르고노빈을 이용한 유발검사를 시행할 수 있습니다.
약물에 의해 관상동맥 연축이 유발되고 이에 동반하여 흉통과 허혈성 심전도 변화가 나타나는지를 평가합니다.
따라서 이 환자에서 가장 적절한 검사는 관상동맥조영술 및 아세틸콜린 유발검사입니다.
정답 근거
핵심 소견
• 휴식 중 반복되는 흉통
• 주로 새벽에 발생
• 운동 시에는 흉통이 거의 없음
• 증상이 없을 때 심전도 정상
• 심근 트로포닌 정상 범위
변이형 협심증 의심
→ 관상동맥 연축 여부 확인 필요
→ 관상동맥조영술 시행
→ 아세틸콜린 또는 에르고노빈 투여
→ 관상동맥 연축 유발
→ 혈관 수축을 조영술로 확인
→ 흉통 및 허혈성 심전도 변화 동반 여부 평가
따라서 확진을 위해 관상동맥조영술 및 약물 유발검사를 시행할 수 있습니다.
핵심 개념
ST분절 상승 심근경색증 — 관상동맥의 완전 폐쇄로 인해 심근의 전층(Transmural) 허혈이 발생하는 응급 질환이다. 심전도에서 ST분절 상승이 특징적이며, 조기 재관류 치료가 예후를 결정한다.
일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI) — STEMI 환자에게 사전에 혈전용해제를 투여하지 않고 바로 시행하는 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술이다. 재개통 성공률이 높고 출혈 위험이 낮아 표준 치료로 권고된다.
혈전용해제(Fibrinolytics, Thrombolytics) — Plasminogen을 Plasmin으로 활성화시켜 혈전을 녹이는 약물(예: Alteplase, Tenecteplase)이다. 비침습적이나 두개내 출혈 위험(약 1%)이 있고 재개통률이 PCI보다 낮다.
Door-to-Balloon 시간(Door-to-Balloon Time) — STEMI 환자가 응급실에 도착한 시점부터 PCI 풍선이 막힌 혈관에서 확장될 때까지의 시간을 의미하며, 90분 이내를 목표로 하는 핵심 질 관리 지표이다.
심근효소(Cardiac Biomarkers) — 심근 손상 시 혈중으로 유출되는 단백질로, Troponin I/T가 가장 특이적이다. STEMI 진단에는 심전도가 우선이며, 재관류 치료를 심근효소 수치 확인 때문에 지연시켜서는 안 된다.