75세 여성이 2주간의 발열과 의식 저하를 주소로 내원하였다. 5년 전 대동맥판막협착증으로 인공판막치환술을 받았으며, 당뇨병으로 인슐린 치료 중이다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.7℃이다. 의식은 기면 상태이며, 좌측 상하지 근력이 MRC 3등급으로 감소되어 있다. 우측 제2늑간에서 수축기 심잡음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 신경학적 증상의 가장 가능성 높은 원인은?

감염심내막염 환자에서 국소 신경학적 증상과 뇌 자기공명영상에서 다발성 급성 뇌경색(특히 출혈성 변환 동반)은 우종에서 떨어져 나온 색전에 의한 뇌경색의 전형적인 소견이다. S. aureus는 특히 색전증 위험이 높은 균주로, 좌측 심내막염에서 전신 색전증이 잘 발생한다. 인공판막 환자에서 발생한 색전성 뇌경색은 사망률이 높아 신속한 치료가 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 인공판막 감염심내막염(Prosthetic Valve Infective Endocarditis, PVE) 환자로, 뇌 자기공명영상에서 우측 중대뇌동맥 영역의 다발성 급성 뇌경색과 출혈성 변환을 동반한 것이 핵심 소견입니다.

Pathognomonic! 인공판막 환자에서 혈액배양상 Staphylococcus aureus가 동정되고 경식도심장초음파에서 우종(Vegetation)이 확인된 상태에서 국소 신경학적 증상과 다발성 뇌경색이 발생했다면, 색전성 뇌경색(Embolic Stroke)을 가장 먼저 의심해야 합니다. S. aureus는 우종을 크고 부서지기 쉽게 만들어 전신 색전증의 위험이 매우 높습니다.

감별 포인트!
① 패혈쇼크에 의한 저관류성 뇌손상: 패혈쇼크 시 저관류는 주로 분수계 경색(Watershed infarction)을 일으키고 의식 저하는 전반적입니다. 이 환자는 국소적 좌측 편마비와 특정 혈관 영역의 색전 패턴을 보이므로 감별됩니다.
② 저혈당 뇌병증: 의식 저하를 일으키지만 국소 신경학적 징후는 드물고, MRI에서 특정 혈관 영역의 급성 경색을 보이지 않습니다.
③ 당뇨병성 열공성 뇌경색: 기저핵, 시상, 뇌교 등에 작은 경색을 일으키며, 대혈관 영역의 다발성 경색과 출혈성 변환을 동반하지 않습니다.
⑤ 항생제 알레르기: 혈관부종은 두드러기, 호흡곤란 등을 유발하며 MRI에서 뇌경색 소견을 보이지 않습니다. 핵심 알고리즘 인공판막 + 발열 + 심잡음 → 혈액배양 및 경식도심장초음파 → 우종 확인 → 신경학적 증상 발생 → 뇌 MRI → 색전성 뇌경색 진단 → 신경외과 협진 및 항생제 치료 지속. 감별 진단 table

질환	원인	MRI 소견	신경학적 증상
색전성 뇌경색	심장 내 우종/혈전	다발성, 피질 포함, 출혈성 변환 동반 가능	급성 국소 편마비
저관류성 뇌손상	전신 저혈압	분수계 경색, 양측성	의식 저하, 양측성 징후
열공성 뇌경색	소혈관 질환	단일, 심부 백질/기저핵, 15mm 미만	순수 운동/감각 편마비

약물 포인트 MSSA 감염심내막염: Nafcillin/Oxacillin (12g/일, 4~6주) + Gentamicin (처음 3~5일 병용) / 인공판막의 경우 Rifampin 추가 고려. KMLE 족보 암기법 "인공판막 발열 색전증 3종 세트" → 인공판막 + S. aureus 균혈증 + 다발성 뇌경색 = 색전증 최신 가이드라인 변화 색전성 뇌경색이 발생한 감염심내막염 환자에서, 뇌출혈이 동반되지 않은 경우 항응고제 사용은 금기가 아니지만, 출혈성 변환이 동반된 경우 급성기 항응고제는 보류합니다. 이는 KMLE에서 중요한 출제 포인트입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 75세 여성, 5년 전 대동맥판막 인공판막치환술 과거력, 당뇨병 동반. 2주간 발열과 의식 저하로 내원. 혈압 저하(95/60 mmHg), 빈맥(105회/분), 고열(38.7℃). 기면 상태, 좌측 상하지 근력 MRC 3등급. 우측 제2늑간 수축기 심잡음. 혈액 배양 3쌍 모두 MSSA 동정, CRP 18.6 mg/dL. 경식도심장초음파 인공판막 1.0cm 우종 확인. 뇌 MRI 우측 중대뇌동맥 영역 다발성 급성 뇌경색 및 출혈성 변환.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 감염심내막염 의심 환자에서 신경학적 증상 발생 시 가장 먼저 시행할 검사는 뇌 CT/MRI입니다. 출혈성 변환 동반 여부가 이후 항응고제 사용 여부를 결정하기 때문입니다. 경식도심장초음파는 우종의 크기와 위치를 확인하여 색전 위험도를 평가합니다.

치료 계획 (Management Plan) 감염내과, 심장내과, 신경과, 심장외과 협진이 필수입니다. 적절한 항생제를 즉시 시작하며, 인공판막 PVE에서 큰 우종(>10mm)이 있고 색전증이 발생한 경우 조기 판막 치환술을 적극 고려합니다. 뇌경색 발생 후 수술 시기는 출혈성 변환의 정도에 따라 2~4주 지연될 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning) 출혈성 변환을 동반한 뇌경색에서는 항응고제(Anticoagulation) 사용이 급성기 뇌출혈을 악화시킬 수 있어 원칙적으로 금기입니다. 헤파린이나 와파린 사용을 중단하고, 기계판막 등으로 항응고가 반드시 필요한 경우 신경외과적 평가 후 재개 시점을 결정합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 보기 1번(저관류성)과 4번(색전성)이 헷갈릴 수 있어요. 패혈증이 있으니 저관류를 의심할 수 있지만, 뇌 MRI가 특정 혈관 영역의 다발성 피질 경색을 보이면 색전증입니다! 저관류는 분수계(Watershed zone)를 침범하고 양측성인 경우가 많아요. MRI 패턴을 꼭 확인하세요!"