58세 남성이 3주간의 발열과 야간 발한을 주소로 내원하였다. 15년 전 류마티스성 승모판막질환으로 승모판막… | 마이메르시 MyMerci
감염 심내막염
문제
58세 남성이 3주간의 발열과 야간 발한을 주소로 내원하였다. 15년 전 류마티스성 승모판막질환으로 승모판막성형술을 받았다. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 92회/분, 체온 38.5℃이다. 심첨부에서 이완기 심잡음이 청진되고, 비장비대가 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 예방적 항생제가 필요했던 시술은?
Enterococcus faecalis는 구강 내 상재균은 아니지만, 치과 시술 후 균혈증이 발생할 수 있다. 과거 류마티스성 판막질환으로 판막성형술을 받은 고위험군 환자에서 치아 발치와 같은 치과 시술 전 예방적 항생제 투여가 필요하다. 현재 지침에서는 인공판막, 판막수술 과거력, 청색증 선천심질환 등 고위험군에서만 치과 시술 전 예방적 항생제를 권고한다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 과거 류마티스성 승모판막질환(Rheumatic Mitral Valve Disease)으로 승모판막성형술(Mitral Valvuloplasty)을 받은 과거력이 있는 58세 남성입니다. 발열, 야간 발한, 비장비대(Splenomegaly), 심잡음 등의 임상 소견과 혈액 배양 검사에서 Enterococcus faecalis가 동정되고, 경식도심장초음파(TEE)에서 승모판막에 우종(vegetation)이 확인되어 감염성 심내막염(Infective Endocarditis)으로 진단할 수 있습니다.
핵심! 이 문제의 핵심은 감염성 심내막염의 '치료'가 아니라, 심내막염의 과거력이 있는 '고위험군' 환자에서 예방적 항생제(Prophylactic Antibiotics)가 필요한 시술이 무엇인지 묻는 것입니다. 감염성 심내막염 예방 가이드라인에 따르면, 인공 판막을 가진 환자, 판막 수술 과거력이 있는 환자, 청색증을 동반한 선천성 심질환 환자 등 고위험군에서는 치과 시술(특히 치은 조작이나 치근단 부위를 건드리는 시술) 전에만 예방적 항생제를 투여하도록 권고합니다. 치아 발치(Tooth Extraction)는 이에 해당하는 대표적인 시술입니다. Enterococcus faecalis는 구강 내 상재균은 아니지만, 장구균(Enterococcus) 균혈증은 비뇨생식기계 또는 위장관계 시술 후에도 발생할 수 있어, 과거에는 이들 시술 전에도 예방적 항생제를 사용했으나, 최신 가이드라인에서는 치과 시술로 국한되었습니다.
감별 포인트! ①번 백내장 수술, ③번 피부 병변 절제 생검, ④번 관상동맥 조영술, ⑤번 위내시경을 통한 조직검사는 모두 점막을 통과하거나 피부 절개를 동반하는 시술이지만, 현재 미국심장협회(AHA) 및 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서는 감염성 심내막염 예방을 위한 예방적 항생제 투여 대상 시술이 아닙니다. 특히 위내시경이나 관상동맥 조영술은 과거에는 논란이 있었으나, 현재는 명확하게 권고 대상에서 제외되었습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 58세 남성, 3주간의 발열과 야간 발한을 주소로 내원. 15년 전 류마티스성 승모판막질환으로 승모판막성형술 받음. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 92회/분, 체온 38.5℃. 심첨부 이완기 심잡음, 비장비대 촉진. 혈액검사에서 백혈구 증가, 빈혈, CRP/ESR 상승. 혈액배양에서 Enterococcus faecalis 3쌍 모두 동정. 경식도심장초음파에서 승모판막에 0.7cm 우종 확인.
진단적 접근: 수정 Duke 진단 기준에 따라, 주기준 2개(혈액배양 양성, 심초음파상 우종)를 만족하므로 감염성 심내막염(Infective Endocarditis) 확진.
치료 계획: Enterococcus faecalis에 대한 감수성 있는 항생제(암피실린(Ampicillin) + 겐타마이신(Gentamicin) 또는 반코마이신(Vancomycin) + 겐타마이신) 병합 요법으로 4~6주간 치료. 필요시 심부전, 색전증, 판막 주위 농양 등 합병증 발생 시 수술적 치료 고려.
주의사항: 심내막염 과거력이 있는 환자에서 치과 시술 전 예방적 항생제 투여는 반드시 필요하지만, 호흡기계, 위장관계, 비뇨생식기계 시술 전 투여는 권고되지 않습니다. 예방적 항생제는 시술 30~60분 전에 단회 투여합니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 감염성 심내막염 예방이 필요한 시술로 가장 많이 나오는 것은 치아 발치입니다. 과거에는 위내시경, 방광경 등도 포함되었지만, 2007년 AHA 가이드라인 개정 이후로는 치과 시술만 기억하면 됩니다. 고위험군(인공판막, 판막수술 과거력, 청색증 선천심질환, 심내막염 과거력)에서만 해당된다는 점도 잊지 마세요!"
핵심 개념
감염성 심내막염(Infective Endocarditis) — 심장 내막, 특히 판막에 미생물이 감염되어 우종(vegetation)을 형성하는 질환. 발열, 심잡음, 색전증, 비장비대 등이 주요 소견이며, 혈액배양과 심초음파가 진단에 필수적이다. 치료는 장기간 항생제 투여가 원칙이다.
Enterococcus faecalis — 장구균의 일종으로, 감염성 심내막염의 원인균 중 하나. 주로 위장관이나 비뇨생식기계에 상재하며, 치과 시술 후에도 균혈증을 일으킬 수 있다. 암피실린과 겐타마이신 병합 요법이 표준 치료이다.
우종 — 감염성 심내막염에서 판막에 부착되는 혈소판, 섬유소, 미생물 덩어리. 심초음파에서 관찰되며, 색전증의 원인이 될 수 있다. Duke 진단 기준의 주요 기준 중 하나이다.
예방적 항생제(Prophylactic Antibiotics) — 감염성 심내막염 고위험군 환자에서 균혈증을 유발할 수 있는 시술 전에 투여하여 심내막염 발생을 예방하는 항생제. 현재 AHA/ESC 가이드라인에서는 치과 시술에만 제한적으로 권고한다.
경식도심장초음파(Transesophageal Echocardiography, TEE) — 식도에 초음파 탐촉자를 삽입하여 심장 구조를 고해상도로 관찰하는 검사. 경흉부심장초음파(TTE)보다 민감도가 높아, 작은 우종이나 판막 주위 농양을 발견하는 데 유리하다. 감염성 심내막염이 의심될 때 우선적으로 시행한다.
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