69세 남자가 3주 전부터 반복되는 발열과 식욕부진으로 입원하였다. 당뇨병으로 장기간 치료받고 있으며, 2주 전 우측 발의 당뇨발 감염으로 절개 및 배농술을 시행받았다. 최근에는 계단을 오를 때 숨이 차고 쉽게 피로해진다고 하였다. 진찰에서 체온은 38.5℃였고 흉골 좌측연에서 새로운 수축기 심잡음이 청진되었다. 심장초음파에서 삼첨판에 12 mm 크기의 vegetation이 관찰되었으며 혈액배양에서 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)가 반복적으로 분리되었다. 가장 적절한 항생제 치료는?
혈액검사
• 백혈구: 16,800/μL (4,000–10,000)
• 혈색소: 10.4 g/dL (13–17)
• 혈소판: 201,000/μL (150,000–400,000)
• CRP: 18.7 mg/dL (<0.5)
• ESR: 95 mm/hr (<20)
• 크레아티닌: 1.1 mg/dL (0.6–1.3)
혈액배양
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) 3세트 양성
핵심 해설
이 환자는 혈액배양에서 MRSA가 반복적으로 분리되고 심초음파에서 삼첨판 vegetation이 확인되어 MRSA에 의한 자연판막 감염 심내막염으로 진단할 수 있습니다.
MRSA는 methicillin에 내성이 있으므로 나프실린이나 옥사실린은 효과가 없습니다. 자연판막 MRSA 감염 심내막염의 표준 치료는 반코마이신이며, 경우에 따라 Daptomycin도 사용할 수 있습니다. 또한 원인 감염원인 당뇨발 감염에 대한 적절한 처치도 함께 시행해야 합니다.
정답 근거
MRSA에 의한 감염 심내막염에서는 β-lactam계 항생제인 나프실린이나 옥사실린을 사용할 수 없습니다.
따라서 자연판막 MRSA 감염 심내막염의 표준 치료는 반코마이신입니다.
인공판막 심내막염 (Prosthetic Valve Endocarditis, PVE) — 인공 판막에 발생하는 감염성 심내막염으로, 수술 후 1년을 기준으로 조기(수술 관련 감염)와 후기(지역사회 감염)로 나누어 원인균 역학이 다르다. 자연판막 심내막염(NVE)보다 치료가 어렵고 사망률이 높다.
제인웨이 병변 (Janeway Lesion) — 손바닥이나 발바닥에 발생하는 무통성의 작은 출혈성 반점 또는 결절. 감염성 심내막염의 말초 소견 중 하나이며, 미세 색전증이나 면역 복합체 침착으로 인해 발생한다.
경식도심장초음파 (Transesophageal Echocardiography, TEE) — 식도로 초음파 탐촉자를 삽입하여 심장 구조를 관찰하는 검사. 인공판막 심내막염에서 작은 우종, 판막 주위 농양, 누공 등을 발견하는 데 경흉부심장초음파(TTE)보다 민감도와 특이도가 높다.
경험적 항생제 요법 (Empiric Antibiotic Therapy) — 감염이 의심될 때 원인균 동정 전에 역학 정보와 임상 양상을 바탕으로 예측되는 균에 효과적인 항생제를 우선 투여하는 치료 전략. PVE에서는 발병 시기(조기/후기)가 가장 중요한 근거이다.
Coagulase-negative Staphylococci — 코아귤라제 효소를 생성하지 않는 포도알균의 일종으로, 대표적으로 S. epidermidis가 있다. 정상 피부 상재균이지만 인공 삽입물(인공판막, 인공관절 등) 감염의 가장 흔한 원인균이며, 강력한 생체막(Biofilm)을 형성한다.